Чума
Чума - острая природно-очаговая трансмиссивная инфекция,
характеризующаяся тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, лимфаденитом
бубонного типа, развитием в ряде случаев серозно-геморрагического воспаления в
легких и, при септическом течении, в других органах. Относится к особо опасным
карантинным (конвенционным) инфекциям, на которую распространяются
«Международные медико-санитарные правила».
Этиология. Возбудитель (Yersinia pestis) - грам
отрицательная палочка овоидной формы, с более выраженной окраской по полюсам,
хорошо растущая на мясопептонном бульоне и агаре при температуре 28 "С. Микроб
высоко вирулентен и обладает рядом антигенных антифагоцитарных факторов (F1-Ar,
V/W(Vi)-Ar). Возбудитель сохраняется нескольких месяцев в почве (звериные норы),
устойчив к высушиванию.
Эпидемиология. Чума-природно-очаговое заболевание, причем
в каждом природном очаге существует свой основной носитель инфекции. Носителями
могут быть сурки, суслики, песчанки, полевки, крысы и др. В природных очагах
инфекция передается от грызуна к грызуну через блох. Заражение человека
происходит трансмиссивным путем при укусе блох. Во время укуса инфицированная
блоха «срыгивает» в ранку содержимое преджелудка с находящимися в нем
возбудителями чумы, которые образуют в преджелудке студенистую массу - «чумной
блок», препятствующую продвижению крови в желудок.
Инфицирование человека может произойти и при
непосредственном контакте с больными животными - промысловыми (суслики,
тарбаганы и др.). В антропоургических (синантропных) очагах заражение человека
может произойти от домашних животных и синантропных грызунов. Из них в настоящее
время основное эпидемиологическое значение имеют верблюды. Разделка туши
больного верблюда, утилизация мяса, как правило, приводятк вспышкам чумы. В
прошлом большие эпидемии чумы были связаны с синантропными грызунами - серыми
крысами.
Больной человек является источником инфекции для
окружающих. Заражение происходит контактным путем (через предметы обихода,
загрязненные мокротой, гноем больных) или аэрогенным, возникающим при поражении
легких.
В начале каждой эпидемии чумы наблюдается инфицирование
человека от животных, а основным механизмом заражения является трансмиссивный,
обусловливающий преобладание больных с бубонной формой. При ее дальнейшем
развитии и увеличении числа лиц с легочной формой, основным становится
аэрогенный механизм заражения, когда заболевание передается от человека к
человеку.
К природным очагам чумы, расположенным на территории
России, относятся: Центрально-Кавказский, Терско-Сунженский, Дагестанский
равнинно-предгорный и высокогорный, Прикаспийский северо-западный,
Волго-Уральский степной и песчаный, Тувинский, Забайкальский,
Горно-Алтайский.
Патогенез. Возбудитель чумы проникает в организм человека
через кожу, слизистые оболочки глаз, рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного
тракта. При укусе блох на месте внедрения возбудителя патологические изменения
возникают редко. Лишь у некоторых больных развиваются характерные для кожной
формы чумы стадии местных изменений: пятно, папула, везикула, пустула, на месте
которой возникает некроз. Независимо от места внедрения микробы с током лимфы
заносятся в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются.
Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, в них развиваются
серозно-геморрагическое воспаление, некроз лимфоидной ткани. В процесс
вовлекается окружающая клетчатка, образуется первичный бубон.
В результате нарушения барьерной функции лимфоузла
возбудитель чумы проникает в кровь и заносится в различные органы и ткани, в том
числе и в лимфоузлы, удаленные от входных ворот инфекции, в которых также
развивается воспаление и образуются вторичные бубоны. Из лимфатических узлов и
лимфоидной ткани внутренних органов микроб вновь поступает в кровь. По мере
накопления возбудителей чумы в крови процесс переходит в септицемию. При
гематогенном заносе чумных микробов в легочную ткань возникает вторичная
легочная чума, сопровождающаяся интенсивным выделением микробов с мокротой.
Значительно быстрее генерализация с развитием септицемии развивается при
первичной легочной чуме, возникающей при аэрогенном заражении, когда микробы из
пульмональных лимфатических узлов проникают в кровоток.
Клиника. Инкубационный период - 3-6 дней (при первичной
легочной форме - до 1-2 дней). Заболевание начинается остро- в течение
нескольких часов, с ознобом, температура тела повышается до 39 - 40°С.
Появляются головная боль, головокружение, чувство жара, тошнота, рвота. Больные
нередко становятся возбужденными, у них отмечаются гиперемия лица и конъюнктив,
сухие цианотичные губы, густо обложенный белым налетом («натертые мелом»),
дрожащий язык, шаткая походка, невнятная речь. По внешнему виду они напоминают
людей, находящихся в состоянии алкогольной интоксикации. Развивается
инфекционно-токсический шок - нарастают одышка, тахикардия, падает АД. Смерть
может наступить в первые часы болезни при явлениях прогрессирующей
сердечно-сосудистой недостаточности. Помимо общих явлений, при чуме возникают
локальные поражения, что нашло отражение в клинической классификации этого
заболевания.
В соответствии с классификацией Г. П. Руднева (1970)
различают следующие клинические формы чумы.
А. Преимущественно локальные: кожная, бубонная,
кожно-бубонная.
Б. Внутренне диссеминированные (генерализованные):
первично-септическая, вторично-септическая.
В. Внешнедиссеминированные: первично-легочная,
вторично-легочная, кишечная. Самостоятельность кишечной формы большинством
авторов не признается.
Кожная форма характеризуется наличием некроза в месте
укуса блохи и изолированно встречается редко. Наиболее часто регистрируются
бубонная и кожно-бубонная формы. Типичным клиническим проявлением этих форм
являются бубоны (чаще паховые или подмышечные), имеющие диаметр от 3 до 10 см.
Ранний признак бубона - резкая болезненность, заставляющая больного принимать
вынужденное положение. При развитии бубона в воспалительный процесс вовлекаются
не только лимфатические узлы, но и окружающая их клетчатка, которые спаиваются в
единый конгломерат. Кожа над ним становится гладкой, блестящей, затем
приобретает темно-красный цвет. На 8-12-й день болезни в центре бубона
появляется флюктуация и может наступить вскрытие с выделением гноя
зеленовато-желтого цвета.
Первично-септическая форма чумы встречается редко, но
протекает чрезвычайно тяжело. При этой форме могут отсутствовать поражения кожи,
лимфоузлов, легких. В первые 3 дня болезни развивается инфекционно-токсический
шок, который является причиной смерти, иногда уже в первые часы
болезни.
Вторично-септическая форма чумы является осложнением
других форм инфекции. Характеризуется тяжелой интоксикацией, наличием вторичных
очагов инфекции во внутренних органах и выраженными проявлениями
геморрагического синдрома.
При первично-леаочной чуме на фоне нарастающей
интоксикации и лихорадки появляются режущие боли в области грудной клетки, сухой
болезненный кашель, который затем сменяется влажным с отделением стекловидной
вязкой и, наконец, пенистой, кровянистой мокроты. Нарастает дыхательная
недостаточность. Физикальные данные весьма скудны и не соответствуют общему
состоянию больных. Летальность при этой форме близка к 100%. Причиной смерти
являются инфекционно-токсический шок, отек легких.
Вторично-леаочная форма чумы клинически сходна с
первичной и может возникнуть как осложнение любой формы болезни.
Диагностика. Клинический диагноз обязательно подтверждают
лабораторными исследованиями. Для бактериологического исследования берут
содержимое бубона, кровь, мокроту, кусочки органов трупа. При транспортировке
материала в лабораторию особо опасных инфекций посуду с содержимым плотно
закупоривают, обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором, после чего каждую
банку заворачивают в марлю или вощеную бумагу и помещают в бикс, который
опечатывают. Из серологических и иммунохимических методов используют РНГА,
реакцию нейтрализации и ИФА.
Лечение. Препаратами выбора среди этиотропных средств
являются стрептомицин и тетрациклины. Дозы стрептомицина зависят от формы
болезни и колеблются от 3 до 5 г в сутки, тетрациклина до 6 г, доксициклина до
0,3 г. Если возбудитель резистентен к этим антибиотикам, применяют левомицетина
сукцинат, ампициллин. Есть сведения об эффективности цефалоспоринов II, III
поколений. Обязательно назначение патогенетической терапии (см.
«Инфекционно-токсический шок»). Комплексное использование антибактериальной и
патогенетической терапии позволило существенно снизить летальность при
чуме.
Профилактика включает комплекс противоэпидемических и
профилактических мероприятий.
Первичные противоэпидемические мероприятия при
обнаружении бопьново чумой предписывают медицинскому работнику лечебного
учреждения при обнаружении больного или подозрительного на заболевание чумой
прекратить дальнейший прием больных и приостановить вход и выход из лечебного
учреждения.
Оставаясь в кабинете (или другом помещении), медицинский
работник должен сообщить доступным ему способом (по телефону, с нарочным)
главному врачу о выявлении больного чумой (подозрительного на заболевание) и
потребовать противочумные костюмы и дезинфекционные средства (хлорная известь,
хлорамин).
В случае приема больного с поражением легких перед
надеванием полного противочумного костюма медицинский работник обязан обработать
себе слизистые оболочки глаз, рта и носа раствором
стрептомицина.
После принятия мер по разобщению заболевшего со здоровыми
в медицинском учреждении или на дому составляют список лиц, имевших контакт с
больным, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы,
профессии, домашнего адреса. До приезда консультанта из противочумного
учреждения медработник остается в очаге. Вопрос о его изоляции решается в каждом
конкретном случае индивидуально.
При выявлении больного в поезде, самолете, на судне, в
аэропорту, на железнодорожном вокзале действия медицинских работников остаются
теми же.
Важно помнить, что разобщение больного с подозрением на
чуму с окружающими следует начинать сразу после его выявления.
В очаге чумы устанавливается карантин. Всех больных
госпитализируют в инфекционный стационар. Больных бубонной формой помещают в
палаты по несколько человек, легочной - в отдельные палаты или боксы. Лиц,
контактных с больным чумой, изолируют. Изоляции подлежат лихорадящие больные и
лица с подозрением на чуму. Медицинский персонал, контактировавший с больным,
остается для дальнейшего оказания ему помощи. Персонал должен немедленно надеть
противочумный костюм, а при его отсутствии - халат, резиновые перчатки, марлевые
маски (или респираторы), бахилы, защитные очки, платок из 2 слоев марли.
Экстренная химиопрофилактика проводится все дни пребывания персонала в помещении
для больных чумой -доксициклин 0,1 г два раза в сутки или стрептомицин 0,5 г
внутримышечно 2 раза в сутки. Осуществляется также тщательное медицинское
наблюдение с измерением температуры тела 2 раза в сутки. Отсек отделения, где
находится больной и персонал, изолируется специальным постом. В помещениях
проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Выписка реконвалесцентов производится после полного
клинического выздоровления и троекратного отрицательного результата
бактериологического обследования (пунктата бубона, мазков из зева, мокроты), но
не ранее 4 нед при бубонной форме и 6 нед. - при легочной форме с момента
выздоровления. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете
инфекционных заболеваний в течение 3 мес. Людей, находящихся в очаге чумы,
вакцинируют живой сухой вакциной. С целью профилактики чумы проводятся
мероприятия, направленные на предупреждение завоза инфекции на территорию
страны. Ведется слежение за эпизоотиями среди животных, дератизационные,
дезинсекционные работы и другие профилактические мероприятия, цель
которых-предупредить заболевания люд ей чумой.
|