Урогенитальный хламидиоз
Этиология. Возбудители - С. trachomatis сероваров D, Da,
E, F, G,H,l,la,J,K.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной с
манифестной или бессимптомной формой острого или хронического заболевания.
Механизм передачи: контактный и вертикальный.
Контактный механизм реализуется обычно половым и, редко,
неполовым (бытовое заражение) путями.
Вертикальный механизм реализуется при антенатальном
заражении (через плаценту) и интранатально (в родах).
Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу наиболее
высока у лиц с иммунодефицитами. Пик частоты развития урогенитального хлам
идиоза приходится на лиц в возрасте от 17 до 25 лет, что соответствует частоте
распространения других передаваемых половым путём инфекционных
заболеваний.
Урогенитальный хламидиоз относится к числу наиболее
распространенных заболеваний, передающихся половым путем.
Патогенез. Хламидии попадают на слизистую оболочку
мочеполовых путей и внедряются в эпителий цилиндрического или переходного типов,
что приводит к региональному воспалению. В дальнейшем воспалительный процесс
распространяется per continuitatem, увеличивая площадь поражения, или
механически (загрязненными руками) возбудитель переносится на слизистые оболочки
других областей (конъюнктива, прямая кишка). У иммунокомпрометированных лиц
инфекция, вероятно, может распространяться по лимфатическим путям и гематогенно,
вызывая поражения органов мочеполовой системы, брюшины и даже плевры. При
тяжелых иммунодефицитных состояниях иногда наблюдается генерализованное течение
заболевания с поражением центральной нервной системы и других органов.
Хроническое течение урогенитального хламидиоза может сопровождаться развитием
иммунопатологических реакций (узловатая эритема, крапивница) и состояний
(болезнь Рейтера, реактивный полиартрит). Наиболее часто эта возможность
реализуется у лиц с генотипом HLA-B27. Клиника последствий (резидуальная фаза)
заболевания характеризуется наличием морфологических и функциональных изменений
со стороны различных органов при отсутствии в организме
возбудителя.
Клиника. Инкубационный период при урогенитальном
хламидиозе составляет 10-15 дней.
Клиника острого неосложненноао уретрита у мужчин и женщин
скудна симптомами. Обычно бывают неприятные ощущения в уретре при
мочеиспускании, жжение и зуд, гиперемия вокруг наружного отверстия
мочеиспускательного канала, скудные выделения из уретры и влагалища (последние
чаще возникают при наличии цервицита). Выделения имеют слизистый, а не гнойный
характер. Температура тела нормальная или субфебрильная. Течение заболевания
вялое, торпидное.
У 30% мужчин урогенитальный хламидиоз протекает
бессимптомно. У таких больных часто имеется лишь инициальная пиурия или
увеличение числа лейкоцитов в окрашенном по Граму мазке, взятом с тампона,
введенного на глубину 1-2 см в переднюю часть уретры.
У женщин кроме уретры нередко поражается цервикальный
канал с развитием цервицита.
При наличии лишь этих видов патологии можно говорить о
не-оспожнённом течении острого урогенитального хламидиоза. Продолжительность
заболевания более 2 мес позволяет диагностировать хронический процесс, при
котором не менее чем у 40% женщин и 15-25% мужчин урогенитальный хламидиоз
приобретает осложненный характер.
Распространение инфекции per continuitatem (или лимфо-,
гематогенно) приводит к развитию у мужчин везикулита, эпидидимита, реже орхита,
простатита, иногда проктита.
Механический перенос инфекции на слизистые оболочки глаз
может привести к развитию хламидийного конъюнктивита.
При осложненном течении урогенитального хламидиоза у
женщин могут наблюдаться бартолинит, вульвовагинит, эндоцервицитв сочетании с
эндометритом, сальпингит, оофорит, иногда проктит.
В некоторых случаях могут возникнуть пельвиоперитонит с
лимфогенным распространением инфекции на брюшину поддиафрагмальной области
(абдоминальный синдром, периаппендицит, перихолецистит, перигепатит,
плеврит.
Так же как и у мужчин, механический перенос инфекции на
слизистые оболочки глаз может привести к развитию
офтальмохламидиоза.
Заражение хламидиозом от полового партнера при
генитально-оральных контактах приводит к развитию хламидийного фарингита, а
иногда - к поражению слизистых оболочек полости рта. Генитально-анальные
контакты способствуют развитию хламидийного проктита.
Урогенитальный хламидиоз нередко ассоциирован с другими
видами ЗППП (заболеваний, передаваемых половым путем): трихом ониазом, гонореей,
микоплазменной, уреаплазменной и герпетической инфекциями, кандидозом,
гарднереллезом.
Всё это должно быть учтено при разработке стратегии и
тактики лечения больных урогенитальным хламидиозом.
К осложнениям, связанным с развитием иммунопатологических
реакций и состояний, относятся: болезнь Рейтера, реактивный артрит, узловатая
эритема и другие виды сыпи.
В ряде случаев в периоды обострений и рецидивов
заболевания могут наблюдаться: субфебрилитет, артралгия, изменение состояния
слизистых оболочек (полости рта, глаз, влагалища), мелкопятнистая сыпь, дизурия,
учащение дефекаций.
Клиника последствий (резидуальная фаза) хламидиоза у
мужчин включает: ухудшение фертильности, хронические артриты, болезнь Рейтера. У
женщин-ухудшение фертильности, бесплодие, внематочная беременность, спаечная
болезнь кишечника, артриты, болезнь Рейтера.
Болезнь Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром)
встречается у 2-4% (в некоторых странах - 8-12%) больных с урогенитальным
хламидиозом. В 85-95% случаев установлена его связь с фенотипом
HLA-B27.
В развитии заболевания можно выделить 2 стадии. Первая -
инфекционная, характеризуется наличием хламидийной инфекции в уретре. Вторая
-иммунопатологическая, сопровождается развитием иммунокомплексной патологии с
поражением синовиальных оболочек суставов, а также конъюнктив.
Возникают множественные артриты, преимущественно крупных
суставов. Двусторонний конъюнктивит, как правило, протекает легко. Типичным для
болезни Рейтера считается поражение кожи и слизистых оболочек. Наблюдаются
баланит, эрозивные изменения слизистой оболочки полости рта. Патогномоничной
является кератодермия, начинающаяся с возникновения красных пятен на ладонях,
подошвах, затем по всему кожному покрову. Пятна превращаются в пустулы, которые
постепенно видоизменяются в конусовидные роговые папулы, или бляшки, покрытые
толстой коркой.
У новорожденных инфицирование С. trachomatis чаще всего
приводит к развитию хламидийного конъюнктивита. Встречаются и более тяжелые
формы хламидиоза - отит, бронхит, миокардит, пневмония, менингит и
др.
Диагностика. В настоящее время в диагностике
урогенитального хламидиоза используют следующие методы: бактериологический
(культивирование хламидий), метод флюоресцирующих антител (ПИФ),
молекулярно-биологически и (ПЦР, гибридизация), иммунохимический (ИФА).
Материалом для исследования могут быть соскобы со слизистых оболочек уретры,
цервикального канала, конъюнктив, прямой кишки, а также первая порция мочи,
сперма, секрет простаты, кровь и др. Диагностический титр в ИФА в классе IgG -
1:32 и выше.
Лечение. В этиотропной терапии острого урогенитального
хламидиоза назначают недельный курс одним из антибиотиков групп макролидов,
тетрациклина или фторхинолонов. Среди них: азитромицин (сумамед) 0,25-0,5 г/сут,
кларитромицин (клацид) 0,5 г/сут, рокситромицин (рулид) 0,3 г/сут, джозамицин
(вильпрафен) 1,5 г/сут, спирамицин (ровамицин) 9 млн МЕ/сут, доксициклин 0,2
г/сут, офлоксацин 0,8 г/сут и др. При остром заболевании эффективен даже
однократный прием сумамеда в дозе 1 г. При хроническом, тем более осложненном
урогенитальном хламидиозе, используют более длительные непрерывные или
прерывистые (пульстерапия) курсы антибиотикотерапии в сочетании с
иммунокорригирующей терапией, стимулирующей активность Т-лимфоцитарного и
фагоцитарного звеньев иммунной системы и усиливающей апоптоз пораженных
хламидиями клеток. Общее лечение обязательно сочетают с местным.
Профилактика соответствует профилактике других ЗППП
второго поколения. Она включает выявление и лечение половых партнеров,
обследование на хламидиоз групп риска, а также беременных женщин, санитарное
просвещение населения. Для профилактики хламидийного конъюнктивита у
новорожденных используют 0,5% эритромициновую или 1% тетрациклиновые
мази.
|