Пневмоцистоз
Пневмоцистоз - оппортунистическая инвазия, обусловленная
пневмоцистами, способными вызвать у иммунокомпрометированных лиц клинически
манифестированный процесс, с преимущественным поражением легких.
Этиология. Возбудитель - пневмоциста (Pneumocystis
carinii). Пока не определено, к какому типу микроорганизмов принадлежат
пневмоцисты - простейших или грибов. Пневмоцисты являются обитателями легких
человека и животных. В своем развитии они проходят следующие стадии развития:
трофозоиты (3-5 мкм), пред-цисты (5 мкм), цисты (5,5-8 мкм) и спорозоиты
(внутрицистные тельца)- 1-3 мкм. Развитие паразита происходит внеклеточно на
альвеоцитах 1-го типа. При созревании оболочка цисты разрывается, и в альвеолы
попадают спорозоиты новой генерации, продолжающие путь развития до трофозоитов,
предцисти цист. Часть спорозоитов выходит во внешнюю среду при кашле с
капельками мокроты.
Эпидемиология. Источники инвазии - человек и ряд домашних
животных. Возбудитель широко распространен и выявляется повсеместно. Считают,
что у 1-10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты. Пневмоцисты передаются
воздушно-капельным путем. Передачу возбудителя от источника с бессимптомным
течением инвазии реализуют патологические акты (кашель, чиханье), обусловленные
суперинфекцией. Проникновение возбудителя в организм здорового человека вызывает
бессимптомное течение инвазии. Более 65% населения в мире имеют антитела к
Pneumocystis carinii. Пневмоцистоз как спорадическое заболевание возникает при
активации собственных пневмоцист в результате возникшего иммунодефицита
(эндоаенная инвазия). Однако известны эпидемические вспышки болезни и в
стационарах для больных ВИЧ/ СПИДом, и среди пациентов, получавших массивную
иммунносупрессивную терапию кортикостероидами, цитостатиками, и в отделениях для
недоношенных детей (экзоаенная инвазия).
Патогенез. Пневмоцистоз - оппортунистическая инвазия. У
людей с нормальной функцией иммунной системы, прежде всего, клеточного звена
иммунитета, пневмоцисты не вызывают патологии, их численность регулируется
альвеолярными макрофагами. При дефекте клеточного иммунитета и снижении
функциональной активности альвеолярных макрофагов возбудитель активно
размножается и его эндогенные стадии (трофозоиты, предцисты и цисты) заполняют
полость альвеол. Альвеолярный экссудат принимает типичный пенистый вид, при
микроскопии в нем обнаруживают пневмоцисты, клеточный детрит, лейкоциты, фибрин.
В некоторых участках легких наблюдается развитие ателектазов, часть альвеол,
особенно в передне-верхних отделах легких, буллезно вздута. Все это приводит к
нарушению вентиляции и газообмена. В ателектатической стадии заболевание
проявляется нарастающей легочной недостаточностью рестриктивного типа и гибелью
больного при отсутствии адекватноголечения.
Клиника. Инкубационный период, определявшийся при
экзогенной инвазии (эпидемических вспышках), составляет от 6 до 45
дней.
Пневмоцистоз у детей и взрослых относится к
СПИД-индикаторным заболеванием. Он также регистрируется улиц с
гематологическими, онкологическими заболеваниями, после трансплантации органов,
у больных, получающих массивную иммуносупрессивную терапию. Крометого,
Пневмоцистоз встречается у новорожденных с первичным или вторичным
иммунодефицитом. Заболевание развивается тогда, когда число С04-клеток
(Т-лимфоцитов-хелперов) уменьшается в 4 и более раз по сравнению с нормальными
величинами и составляет менее 200 клеток в 1 мкл.
В течении заболевания выделяют 3 стадии: отечная,
продолжительностью от 1 до 7 нед, ателектатическая - около 4 нед и
эмфизематозная, весьма вариабельная по продолжительности.
Отечная стадия начинается постепенно: появляются
слабость, вялость, субфебрилитет, затем покашливание и лишь в конце этого
периода - сухой кашель и одышка при физической нагрузке. У грудных детей во
время кормления грудью возникает цианоз носогубного треугольника, ребенок плохо
сосет, не прибавляет в массе тела, нередко отказывается от грудного
вскармливания. При физикальном исследовании легких в конце этого периода
определяются тимпанит в передневерхних отделах грудной клетки и жестковатое
дыхание над поверхностьюлегких. Рентгенологическое исследование не выявляет в
этот период каких-либо существенных изменений.
Ателектатическая стадия. В этот период лихорадка
становится фебрильной. Кашель усиливается, делается навязчивым, коклюшеподобным,
появляется сначала вязкая, а затем пенистая мокрота. Постепенно нарастает
одышка, которая возникает при малейшем движении. При осмотре больных
определяется бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия, тахипноэ. Лишь в
конце этого периода на фоне выраженной дыхательной недостаточности
рестриктивного типа появляются физикальные признаки пневмоцистной пневмонии:
расширение корней легкого и мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии сохраняется
тимпанит в передневерхних отделах грудной клетки. При рентгенологическом
исследовании, произведенном в это время, в легких определяются инфильтративные и
ателектатические изменения - различные по величине очаговые тени неоднородной
плотности, описываемые как «ватные легкие», «снежная метель». В результате
увеличения объема легких, за счеткомпенсаторно возникшей эмфиземы, диафрагма
опущена, экскурсии ее уменьшены.
В ряде случаев пневмоцистоз протекает без пневмонии, но с
признаками обструктивного бронхита. У грудных детей заболевание может протекать
по типу ларингита и обструктивного бронхита.
В периферической крови определяется лейкоцитоз,
эозинофилия и повышение СОЭ.
Пневмоцистоз может осложниться возникновением
пневмоторакса, абсцесса легких, вызванного присоединившейся бактериальной флорой
или грибами, развитием «легочного сердца».
Летальные исходы в ателектати ческой стадии обусловлены
развитием дыхательной и сердечно-дыхательной недостаточности.
У выживших больных развивается эмфизематозная стадия
болезни, характеризующаяся признаками эмфиземы легких, значительным снижением
функциональных показателей дыхания, симптомами «легочного сердца». У больных со
СПИДом нередко возникают повторные эпизоды заболевания, летальность от которых
очень высока.
Кроме пневмоцистной пневмонии, являющейся основным
проявлением пневмоцистоза, у некоторых иммунокомпрометированных больных
встречаются отиты, мастоидиты и гаймориты пневмоцистной
этиологии.
Диагностика. Пневмоцисты обнаруживают в мокроте крайне
редко. С целью повышения результативности микроскопии окрашенных по
Романовскому-Гимзе мазков мокроту собирают после предварительной ингаляции 3%
раствором поваренной соли или паровой ингаляции 3% раствором бикарбоната натрия.
При исследовании мокроты используют также иммунофлюоресцентные методы. Для
подтверждения диагноза проводят фибробронхоскопию с последующей микроскопией
мазков из центрифугата жидкости бронхоальвеолярного лаважа или гистологическое
исследование трансбронхиальных биоптатов. Существующие серологические и
иммунохимические методы диагностики недостаточно эффективны. Разработаны
молекулярно-биологические (ПЦР, гибридизации) методы.
Однако нередко у больных с иммунодефицитами, в том числе
у больных СПИДом, этиотропную терапию начинают, не дожидаясь специфического
подтверждения диагноза, только на основании типичных признаков - развития
дыхательной недостаточности рестриктивного типа (по данным функционального
исследования дыхательной системы) без ярких физикальных и рентгенологических
симптомов поражения легких. Кроме того, большую помощь в дифференциальной
диагностике поражений легких может оказать само определение парциального
давления кислорода в артериальной (капиллярной) крови (р0д). Снижение р0д ниже
70 мм рт. ст. (норма 80-100 мм рт. ст.) весьма характерно для пневмоцистной
пневмонии.
Лечение. К препаратам выбора в этиотропной терапии
пневмоцистоза относятся ко-тримоксазол (септрин, бактрим) и
пентамидин.
Ко-тримоксазол вводят по 20-40 мл в 500 мл 5% раствора
глюкозы (или физиологического раствора) внутривенно капельно в течение 3 ч 2
раза в сутки в течение 14 дней. В дальнейшем переходят на внутримышечное и
пероральное применение препарата. Одновременно назначают препараты фолиевой
кислоты (кальций фолинат) по 15 мг/сут.
Пентамидин назначают по 3-4 мг/кг/сут в 250 мл 5%
раствора глюкозы внутривенно, курсом 14-21 день. Пентамидин в виде аэрозоля - в
дозе 600 мг/сут.
К препаратам резерва относятся: триметрексат, клиндамицин
в сочетании спримахином, эфлорнитин, атовакон.
При СПИДе обязательно проводят противорецидивный курс
химиотерапии, в первую очередь тогда, когда показатель С04-клеток достигает
критического уровня - 200 и менее клеток в 1 мкл. Для профилактики рецидивов
используют бактрим, дапсон, аэрозольную форму пентамидина.
Профилактика В отделениях, где находятся пациенты с
иммунодефицитом, при выявлении больного пневмоцистозом необходима его изоляция.
Для профилактики развития пневмоцистоза используют химиопрепараты.
|