Малярия
Малярия - антропонозный трансмиссивный протозооз,
характеризующийся приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки
и, в части случаев, рецидивирующим течением.
Этиология. Возбудители малярии - простейшие, плазмодии 4
видов: Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, Р. vivax -
возбудитель трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной
малярии и Р. ovale - возбудитель овале-малярии.
Жизненный цикл плазмодиев осуществляется со сменой
хозяев:
половое развитие (спорогония) протекает в организме
комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) - в организме человека. В
желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки
плазмодиев (гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных
стадий развития - от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах
насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара попадают в
организм человека, где проходят фазы тканевой (вне-эритроцитарной) и
эритроцитарной шизогонии.
Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где
спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов превращаются в десятки тысяч
тканевых мерозоитов.
Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при тропической
малярии 6 сут, трехдневной - 8 сут, овале-малярии - 9 сут и при четырехдневной -
15 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и
овале-малярии возможно длительное, в течение нескольких месяцев, пребывание
паразитов в печени в «дремлющем» состоянии с последующим завершением шизогонии и
выходом в кровь. Поступившие в кровь тканевые мерозоиты внедряются в эритроциты
и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эритроцитах паразиты проходят
стадии трофозоита, шизонта с последующим образованием эритроцитарных мерозоитов,
которые, разрушая эритроциты, выходят в кровь.
При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза
эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. Часть
мерозоитов после выхода в кровь внедряются в новые эритроциты, и процесс
эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые
клетки-гаметоциты, которые завершают развитие в желудке комара, некоторые
паразиты погибают.
При тропической малярии, в отличие от прочих видов,
эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних органов. Поэтому при
неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживают только
начальные стадии паразита-юные, кольцевидные трофозоиты и конечные - гаметоциты.
Промежуточные стадии Р. falciparum - зрелые трофозоиты и шизонты наблюдаются в
крови лишь при злокачественном течении болезни.
При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями
малярийных плазмодиев в организме человека развивается лишь эритроцитарная
шизогония.
Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови
которых циркулируют зрелые гаметоциты. При кровососании вместе с кровью в
желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится резервуаром инфекции.
Ведущий механизм заражения человека - трансмиссивный, реализующийся самками
комаров рода Anopheles при кровососании.
Возможен парентеральный путь заражения при
гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не подлежащего повторном
у использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду
(при тропической малярии) - так называемая шизонтная малярия.
Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью
комаров в различных климатических зонах: в умеренно теплых зонах - летом 1,5-2
мес, в субтропиках - 5-6 мес, тропиках - круглогодично.
Патогенез. Основные изменения в организме человека при
малярии определяются стадией эритроцитарной шизогонии. Происходящее при этом
разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле паразитов, их антигенов,
продуктов жизнедеятельности и системный ответ организма проявляются характерной
интермиттирующей лихорадкой. Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии.
При тропической малярии в капиллярах внутренних органов вслед ствиецитоадгезии
сэндотелиальными клетками депонируется большое число поврежденных эритроцитов и
паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым
изменениям в различных органах - печени, почках, головном мозге. Эти изменения
улюдей, впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых
дней болезни, и могут быть причиной смерти.
Клиника.
Тропическая малярия. Инкубационный период - 8-16 дней. У
неиммунных лиц (ранее не болевших малярией) заболевание характеризуется тяжелым,
нередко злокачественным течением. У некоторых больных имеются предвестники
заболевания: недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение
температуры тела до 38 "С в течение 2-3 дней. У большинства пациентов болезнь
начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой, головной болью, миалгиями,
артралгиями, возбуждением. Впервые 3-8 дней температура тела может быть
постоянной, а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в
первой половине дня, длятся около часа, после чего наступает короткий (менее
суток) период апирексии-нормальной температуры. Вовремя приступа кожа сухая,
горячая на ощупь, язык сухой с буроватым налетом. Появляется тахикардия,
снижается артериальное давление. У некоторых больных возникает сухой кашель, что
свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко присоединяется
диспепсический синдром -анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С
первых дней болезни отмечается гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается
функция почек.
Тропическая малярия опасна осложнениями, которые
встречаются преимущественно у неиммунных лиц. Уже в первые 2-3 дня болезни может
развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная головная боль,
беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания
вплоть до комы. Отмечаются менингеальные симптомы, иногда
судороги.
Другим осложнением является инфекционно-токсический шок,
проявляющийся падением сердечно-сосудистой деятельности.
После приема хинина или прим ахина может возникнуть еще
одно осложнение-аемозпобинурийная лихорадка, сопровождающаяся массивным вн утр
исосуд истым гемолизом эритроцитов. Основным симптомом гемоглобинурии является
выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в
постоявшей моче - метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка,
ломота во всем теле, боли в пояснице. Гемоглобинурийная лихорадка может привести
к острой почечной недостаточности и гибели больного. В нетяжелых случаях
осложнение купируется через 3-7 дней.
Трехдневная малярия. Инкубационный период может быть как
коротким - 10-14 дней, так и длительным - 6-14 мес. Трехдневная малярия
протекает относительно доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь начинается с
продромальных явлений - слабости, недомогания, головной боли, инициальной
лихорадки неправильного типа в течение первых нескольких дней. Затем начинаются
приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко очерчены,
наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 часами), через равные
интервалы. Лихорадочные приступы продолжаются 5-8 ч, во время снижения
температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период апирексии длится 40-43
ч. При отсутствии этиотропной терапии, болезнь продолжается 4-5 нед. Для
трехдневной малярии характерны рецидивы: ранние - через 6-8 нед и поздние,
наступающие после латентного периода, продолжительностью от 3 мес до 3-4
лет.
Осложнения при трехдневной малярии встречаются
редко.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период - 25-42 дня.
Продромальные симптомы встречаются редко. Лихорадочные приступы напоминают
трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и повторяются каждый
четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться
в организме человека после перенесенного заболевания.
Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с
трехдневной малярией. Инкубационный период - 7-20 дней.
В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки
возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное, нередко
спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.
Диагностика. Любая лихорадка у пациента, пребывавшего в
очаге малярии за 2 года до начала болезни или имевшего внутривенные манипуляции
(в том числе гемотрансфузии) за 3 мес до развития симптомов, а также лихорадка
неясного происхождения требуют паразитологического обследования.
Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или
венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как в ней в 30-50
раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке.
Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови производится
вне зависимости от уровня температуры. Однократный отрицательный результат не
исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно провести через 8-12 ч.
Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные стекла должны
быть обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем.
Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают
проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли
крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают иглой или
углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли
должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на
предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не
рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после высыхания они
трескаются и отслаиваются от стекла.
Приготовленные таким образом толстые капли крови
высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем окрашивают по
Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин.
Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном
положении и исследуют под микроскопом. Нужно иметь в виду, что при окраске
водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не
видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты.
Плазмодии малярии хорошо видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в
голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате изучают не менее 100
полей зрения.
Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном
поле зрения толстой капли крови) или выявление промежуточных стадий развития Р.
falciparum свидетельствуют о неблагоприятном (злокачественном) течении
тропической малярии.
Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и
его чувствительности к химиопрепаратам. Для купирования клинических проявлений
болезни используют препараты гематошизотропного действия - хлорохин (делагил,
хингамин). В первые сутки лечения он назначается неиммунным лицам в дозе 1 г на
прием и через 6-8 ч еще 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г на прием 1 раз в сутки.
При трехдневной и овале-малярии курс лечения хлорохином составляет 3 дня, а при
тропической и четырехдневной - может удлиняться до 5 дней.
Для радикального излечения больных с трехдневной и
овале-малярией сразу после купирующего курса назначают гистошизотропные средства
(уничтожающие экзоэритроцитарные стадии паразита) - примахин по 15 мг основания
препарата в сутки курсом 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10
дней.
Половые стадии (гаметоциты) этих паразитов и Р. malariae
погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. При тропической
малярии с гаметоцидной целью назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин,
дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки
трехдневным курсом.
Лечение больных тропической малярией представляет
значительные трудности вследствие лекарственной устойчивости плазмодиев к
хлорохину. В этих случаях используют комбинации нескольких препаратов. Назначают
хинина сульфат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с
фансидаром по 3 таблетки однократно. Вместо фансидара используют метакельфин, а
при их отсутствии - препараты тетрациклина или фторхинолоны.
Высокоэффективным препаратом для лечения всех видов
малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентным и штаммами, является
мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при однодневном применении
(первоначальная доза 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г). Хорошие результаты отмечены
при использовании препаратов сладкой полыни: хингаосу, артемизинина(артемитер,
артесунат), а также хальфантрина (хальфана).
При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные
мероприятия носят неотложный характер и должны проводиться в отделениях
реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной (хинина гидрохлорид
30 мг/кг/сут за три внутривенных введения) назначается патогенетическая терапия
- инфузионная, кортикостероидные препараты, диуретики, сердечно-сосудистые
средства, витамины. Необходимо тщательно следить за диурезом. При нарастании
креатинина крови (1,5 мкмоль/л и более) проводят гемодиализ. Развитие
дыхательной недостаточности требует искусственной вентиляции
легких.
Профилактика. Медицинском у персоналу, прежде всего,
необходимо помнить о парентеральной передаче инфекции и проводить тщательную
обработку всех инструментов в соответствии с правилами.
Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в
эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и защиты от комаров
(применение репеллентов, засетчивание окон и т. д.). Прием химиопрепаратов
начинают за 4-5 дней до въезда в малярийный район, продолжают весь период
пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение 4-6 нед после выезда из
очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия,
применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется незначительный риск
встречи схлорохинустойчивой малярией, используется комбинация делагила с
прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где широко распространена
хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины), применяют
комбинацию мефлохина с доксициклином.
|