Лептоспироз
Лептоспироз - острая зоонозная инфекция,
характеризующаяся признаками капилляротоксикоза, поражением почек, печени,
центральной нервной системы, скелетной мускулатуры, сопровождающаяся
интоксикацией, лихорадкой, сильными миалгиями и нередко
желтухой.
Этиология. Возбудители болезни - лептоспиры (Leptospira
interrogans), представляют собой спиралевидные микроорганизмы, приспособленные к
жизни в воде.
В настоящее время насчитывается более 200 серовариантов
лептоспир, которые объединены в 23 серологических группы. Среди них: Canicola,
Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi и др. Лептоспиры
являются аэробами, быстро погибают при кипячении, высушивании и воздействии
прямого солнечного света. Чувствительны к кислотам, пенициллину, тетрациклину,
стрептомицину и устойчивы к низким температурам, остаются жизнеспособными при
длительном замораживании. Длительно сохраняются во внешней среде (воде, влажной
почве), на пищевых продуктах - от нескольких часов до нескольких
дней.
Эпидемиология. Источником инфекции являются животные. В
природных очагах - грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки,
ежи), у которых инфекция протекает бессимптомно, а лептоспиры выделяются с мочой
длительное время. В антропоургических (синантропных) очагах - крупный и мелкий
рогатый скот, крысы, собаки, свиньи, которые также могут переносить Лептоспироз
без каких-либо клинических проявлений. В последние годы возросла
эпидемиологическая значимость собак и серых крыс в передаче человеку
возбудителей заболевания.
Заражение человека происходит различными путями -
перкутанным (через кожу и слизистые оболочки) и алиментарным. В природных очагах
человек заражается, как правило, в летне-осенний период, во время
сельскохозяйственных работ (покосы сырых лугов, уборка сена и т. п.), охоты,
рыбной ловли, гидромелиоративных работ, туристических походов, при купании,
употреблении воды из случайных непроточных водоемов и т. д. Спорадическая
заболеваемость регистрируется в течение всего года. Нередко инфицируются
работники животноводческих ферм, мясокомбинатов, собаководы, ветеринарные
работники, зоотехники, владельцы скота в индивидуальных
хозяйствах.
Больной человек опасности для окружающих не
представляет.
Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека
через кожу, слизистые оболочки ротовой полости, глаз, носа, желудочно-кишечного
тракта. Распространяясь по лимфатическим путям и гематогенно, лептоспиры все
более увеличивают свое присутствие в лимфатических узлах, вызывая их
гиперплазию, капиллярах, приводя к повреждению эндотелия и развитию
капилляротоксикоза, а также в межклеточных пространствах различных органов и
тканей, где происходит их активное размножение. Все это обусловливает
полиморфизм клинической симптоматики, полиорганный характер поражений и
возникновение многочисленных осложнений. Возбудители фиксируются к эпителию
извитых канальцев почек, клеткам печени и других органов, контаминируют
межклеточные пространствах этих органов. Повреждение токсинами лептоспир
эпителия почек приводит к нарушению процессов мочеобразования, развитию почечной
недостаточности. Паренхиматозное поражение печени в сочетании с гемолизом
эритроцитов, вызванное гемолизинами лептоспир, приводиткразвитиюжелтушныхформ
заболевания. Проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер
обусловливает возникновение менингита. В скелетных мышцах развиваются
характерные для лептоспироза очаговые некротические изменения.
Следствием массивной лептоспиремии, токсемии,
распространенного поражения эндотелия сосудов и ДВС-синдрома может стать
ИТШ.
Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет
только к тому серологическому варианту лептоспир, который вызвал
инфекцию.
Патогенез лептоспироза одинаков при заболеваниях,
вызванных различными сероварами лептоспир.
Клиника. Инкубационный период составляет 4-14 дней.
Наблюдаются желтушные и безжелтушные формы болезни, имеющие легкое,
среднетяжелое и тяжелое течение. Типичная форма заболевания начинается остро и
характеризуется повышением температуры тела в течение нескольких часов до 39-40
°С, головной болью, резкими болями в мышцах, особенно в икроножных. Миалгии
усиливаются при движении и бывают настолько выраженными, что больной не может
встать на ноги. Мышечный болевой синдром считается типичным для лептоспироза,
однако встречается не у всех больных. В последующие дни интоксикация нарастает -
больные заторможены, усиливается головная боль, появляются тошнота,
рвота.
Характерен внешний вид бальных-лицо одутловато,
гиперемировано, сосуды склер, конъюнктив резко инъецированы. Иногда появляются
герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У части пациентов на 3-5-й день
болезни отмечается розеолезно-папулезная или эритематозная, реже петехиальная
сыпь, расположенная симметрично на коже конечностей и туловища. В большинстве
случаев имеет место микрополилимфаденит.
Наблюдаются глухость тонов сердца, гипотония, тахикардия.
Над легкими - жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы. При тяжелом течении
заболевания и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, часто развивается
пневмония. Со 2-3-го дня болезни увеличивается печень, у 12-20% больных
появляется желтуха различной интенсивности, холурия. Ахолии кала обычно не
наблюдается. Биохимические исследования выявляют гипербилирубинемию (с
повышением уровня связанного и свободного билирубина), умеренное повышение
активности АлАТ и АсАТ. У некоторых пациентов на 5-7-й день болезни развивается
серозный менингит. При исследовании периферической крови наблюдается
нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
С первых дней болезни поражаются почки: вначале возникает
олигурия, умеренная протеинурия, в моче появляются лейкоциты, эритроциты,
гиалиновые цилиндры, клетки почечного эпителия. Признаки поражения почек
прогрессируют, что сопровождается анурией, повышением содержания мочевины и
креатинина в сыворотке крови. Острая почечная недостаточность, приводящая к
уремии, является наиболее частой причиной смерти больных.
При тяжелом течении болезни состояние заметно ухудшается
с 7-10-го дня, иногда раньше. Неблагоприятным прогностическим признаком является
веморравический синдром - петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, конъюнктивы
и в местах инъекций, гематурия, носовые кровотечения, кровоизлияния во
внутренние органы.
Для большинства же больных прогноз благоприятный.
Продолжительность лихорадки составляет 5-12 дней, затем температура литически
снижается до нормы. У некоторых больных наблюдается длительный субфебрилитет.
Улиц, не получавших антибактериальной терапии, через 3-9 дней апирексии
возникает вторая волна лихорадки, меньшей продолжительности, сболеелегкими
клиническими проявлениями. Иногда течение заболевания включает 2-3 подобных
рецидива.
Обычно к концу 2-й недели самочувствие улучшается,
восстанавливается диурез, регрессируют симптомы интоксикации, желтуха. Общая
продолжительность болезни составляет 3-4 нед.
Наиболее частыми осложнениями являются -
инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная или
почечно-печеночная недостаточность, а также поражения глаз-увеит, ирит,
иридоциклит и др., сохраняющиеся в течение нескольких недель периода
реконвалесценции. У некоторых больных возникают рецидивы.
Существуют стертые формы болезни, протекающие легко без
поражения почек, печени, имеющие сходство с клиническими проявлениями гриппа.
Эти форм ы л ептоспироза могут быть диагностированы только на основании данных
специфического лабораторного обследования и, по-видимому, встречаются гораздо
чаще, чем регистрируются.
Диагностика Клинический диагноз в типичных случаях может
быть поставлен на основании клинических (острое начало, высокая лихорадка,
ознобы, миалгии, характерный вид больного; гепато-лиенальный синдром,
менингеальные симптомы, эритематозные и геморрагические высыпания, признаки
поражения почек) и эпидемиологических данных (профессиональный фактор: работники
мясопер срабатывающей промышленности, животноводческих ферм, лица,
соприкасающиеся породу своей деятельности с синантропными грызунами, пребывание
в эндемичном очаге - охота, рыбалка, купание и употребление воды из открытых
водоемов, контакт с больными животными или носителями - собаками, ондатрами,
нутриями и т. д.).
Для подтверждения диагноза используют бактериологический
и серологический методы. Материалом для бактериологического исследования могут
служить кровь, моча, цереброспинальная жидкость.
Исследование проводится в специальных лабораториях. С
1-го по 5-й день болезни производятся посев крови, темнопольная микроскопия
цитратной крови и заражение лабораторных животных. Посев мочи может быть
выполнен в течение всего лихорадочного периода. Наиболее широко применяются
серологические методы- реакция микроагглютинации (РМА), РСК, РНИФ. Для
исследования необходимы парные сыворотки, взятые до 5-7-го дня болезни и спустя
неделю. Положительными считаются титры РМА - 1:100, РСК - 1:10 и более,
достоверно нарастание титров антител в 4 раза.
Лептоспироз дифференцируют с вирусными гепатитами, ГЛПС,
псевдотуберкулезом, гриппом и др.
Лечение. Госпитализация больных осуществляется в
инфекционные стационары, при необходимости - отделения и палаты реанимации (см.
«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»). При уходе за больными
основное внимание уделяют выявлению ранних признаков почечной недостаточности и
инфекционно-токсического шока, поэтому необходимо тщательно следить за диурезом,
сердечно-сосудистой деятельностью.
При тяжелых формах болезни вводят противолептоспирозный
иммуноглобулин по 10 мл внутримышечно (после постановки кожной пробы) в течение
3 дней. Больным назначают пенициллин в дозе, зависящей от тяжести инфекции - от
6 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут. При тяжелом течении заболевания,
сопровождающемся менингеальной симптоматикой, доза пенициллина повышается до 18
000 000 ЕД/сут.
После выписки из стационара больной наблюдается в
амбулаторно-поликлинических условиях: при наличии остаточных офтальмологических
явлений - у офтальмолога; при остаточных неврологических явлениях - у
невропатолога; при поражении почек в виде нефрита - у нефролога; при отсутствии
указанных явлений - у инфекциониста.
Сроки выписки больных из стационара зависят от тяжести
инфекции и характера осложнений.
После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в
освобождении от тяжелого физического труда, спортивных соревнований, работы,
связанной с промышленными вредностями, на 3-бмес. В течение 2-3 мес необходимо
соблюдать диету, исключающую алкоголь, острую, жареную, жирную
пищу.
Диспансерное наблюдение проводится инфекционистом или
терапевтом 6 мес и включает контрольные анализы периферической крови, мочи (1
раз в 2 мес), обследование окулистом, невропатологом. Если лептоспироз
сопровождался развитием нефрита-диспансерное наблюдение и долечивание у
нефролога не менее 2 лет.
Профилактика. Основное значение в предупреждении
лепто-спироза имеет защита естественных и искусственных водоемов от загрязнения
мочой диких и домашних животных. Большую роль играет санитарно-просветительная
работа. Рабочие животноводческих ферм, неблагополучных по лептоспирозу,
мясокомбинатов, системы канализации подлежат плановой вакцинации. Проводится
также ежегодная вакцинация собак против лептоспироза.
|