Таблица 11

Ориентировочные дозы противодифтерийной сыворотки, используемой в стационаре

      Обязательной является антибактериальная терапия одним из антибиотиков: пенициллином, гентамицином, рифампицином и др. В тяжелых случаях антибиотики используют в больших дозах и в комбинациях.

      Проводится инфузионная, десенсибилизирующая терапия. Эффективностьдетоксикационной терапии существенно возрастаетпри использовании методов эфферентной терапии (экстр акорп оральной гемокоррекции).

      Лечебные мероприятия при дифтерии дыхательных путей должны предусматривать:

      1. Специфическую дезинтоксикацию противодифтерийной сывороткой.

      2. Антибактериальную терапию одним из антибиотиков с бактерицидным механизмом действия.

      3. Устранение воспалительного отека слизистой оболочки (преднизолон - 2-5 мг/кг/сут парентерально, ингаляция гидрокортизона - по 125 мг на ингаляцию через 4 ч, антигистаминные средства - в общетерапевтических дозах).

      4. Устранение бронхоспазма (10% раствор эуфиллина внутривенно, 0,5% раствор седуксена, литическая смесь).

      5. Удаление пленок с помощью электроотсоса.

      6. Устранение явлений гипоксии (ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры).

      Наряду с отмеченным, больным дифтерией гортани показана диагностическая и санационная бронхоскопия с целью выявления распространения патологического процесса на нижележащие дыхательные пути (трахею, бронхи), удаления из них продуктов воспаления. При прогрессировании стеноза в предасфиксической стадии показано оперативное вмешательство. При дифтерии гортани проводится продленная назофарингеальная интубация пластиковыми трубками. При распространенной дифтерии дыхательных путей - трахеостомия с последующим дренированием трахеобронхиального дерева.

      При развитии ИТШ комплексное лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики: вводят большие дозы кортикостероидных гормонов в соответствии со степенью шока - преднизолона 5-10 мг/кг и гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикор-тикостерон ацетат (ДОКСА) - 0,5% - 2 мл, для восстановления объема циркулирующей крови используют кристалл оидные растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Лабори 1,5-2 л/сут). После этого применяют реополиглюкин 400 мл, альбумин 5-10% 200 мл внутривенно струйно до подъема АД, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, Bg и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2.

      По показаниям назначают антикоагулянты, ингибиторы протеаз, вазоактивные средства.

      В связи с тем, что с 5-6-го дня болезни может развиться ранний миокардит, дезинтоксикационная терапия сочетается с использованием дегидратационных средств (лазикс, маннитол, леспенефрил). При низком нестабильном давлении дополнительно вводят 1% раствор мезатона 1 мл. Объем инфузионных растворов в этот период не должен превышать 1 л/сут.

      Больные дифтерией должны соблюдать постельный режим: при локализованной форме Юдней, при распространенной и субтоксической 15, при дифтерии гортани - 15, при токсической - 25-30 дней, при клинических показаниях - более продолжительное время.

      При постановке диагноза «транзиторное носительство корине-бактерий дифтерии влечение не проводится.

      В том случае, если при обследовании повторно выделяется токсигенный штамм дифтерийных бактерий, проводится санация хронических очагов инфекции ЛОР-органов (при условии их наличия у бактериовыделителя). Кроме того, назначают тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки или эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Для санации используют также полоскание полости рта раствором фурацилина, отваром ромашки, шалфея, зверобоя.

      Выписка реконвалесцентов дифтерии и бактерионосителей проводится после полного выздоровления и получения двух отрицательных результатов анализов бактериологического исследования на дифтерию, которые проводят через 1-2 дня и не ранее, чем через Здня после отмены антибиотиков. При выписке взрослому больному вводят анатоксин в дозе 0,5 мл.

      Реконвалесцента дифтерии из эпидемического очага рекомендуется выписывать не менее, чем стремя отрицательными бактериологическими анализами.

      Реконвалесценты дифтерии подлежатдиспансерному наблюдению, целью которого является восстановление функционального состояния различных систем организма, их работоспособности, своевременное выявление поздних осложнений, ихдолечивание, а также осуществление контроля за сопутствующими заболеваниями носоглотки.

      Диспансерное наблюдение проводит врач ОИПЗИ с консультативной помощью кардиолога, невропатолога и отоларинголога.

      После перенесенной локализованной дифтерии диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца с клиническим осмотром и необходимым обследованием 1 раз в месяц перед снятием с учета.

      После распространенной и токсической форм дифтерии в зависимости от тяжести течения и осложнений, диспансерное наблюдение проводится 3-6 мес, а в отдельных случаях и бол ее длительный срок.

      Клинический осмотр этой группы реконвалесцентов осуществляется 2 раза на протяжении 1-го месяца, а затем 1 раз в месяц или по клиническим показаниям.

      Осложнения разной степени тяжести могут наблюдаться у реконвалесцентов при любой форме дифтерии, в том числе локализованной.

      Осложнения после локализованной формы дифтерии могут проявляться в виде легкого миокардита или мононеврита (чаще пареза мягкого неба).

      Легкие формы миокардита развиваются в конце 2-й или 6-й недели заболевания, иногда позже, и выявляются, главным образом, на ЭКГ, поскольку у больного могут быть жалобы только на легкую слабость, повышенную утомляемость.

      При ЭКГ-исследовании наблюдается снижение зубцов Р и Т, замедление атриовентрикулярной проводимости, а иногда - синусовая аритмия. Подобные изменения могут регистрироваться в течение 2 нед и до 1-1,5 мес. Необходимо повторное еженедельно проводимое ЭКГ-исследование до их исчезновения. Проведение противовоспалительной терапии не показано.

      Вторым осложнением является мононеврит. Чаще наблюдается парез мягкого неба, при этом отмечается легкая гнусавость голоса, поперхивание при приеме пищи или жидкая пища попадает в нос. При осмотре ротоглотки определяется односторонний или двусторонний парез небной занавески. Длительность перечисленных симптомов от 3-4 до 18-20 дней с постепенно наступающей положительной динамикой. Если нет других проявлений поражений нервной системы, то лечение проводится в поликлинических условиях. Рекомендуется пищу принимать небольшими порциями. Из лекарственных препаратов назначают витамины группы В (В^ и Bg внутримышечно, курсом 10 инъекций), оксацил 0,01 г 3 раза в день в течение 12-15 дней. Более подробно неврологические проявления и осложнения дифтерии описаны в разделе «Клиника».

      ВОП должен помнить, что после перенесенной распространенной формы дифтерии, в тех случаях, когда ПДС вводилась несвоевременно в поздние дни болезни, и после токсической формы дифтерии, осложнения встречаются значительно чаще и развиваются не только в стационаре, но и после выписки из него.

      Поэтому у этой группы реконвалесцентов необходимо обращать внимание на самочувствие (наличие слабости, утомляемости, сердцебиения, появление одышки после физической нагрузки, болей в области сердца), выяснить, нет ли затруднения при разговоре и глотании, субфебрильной температурытела, болей в области поясницы. Обязательно делают ЭКГ-исследование, клинический анализ крови и общий анализ мочи. Появление каких-либо жалоб, незначительного расширения границ сердечной тупости, снижение зубцов Р и Т, замедление атриовентрикулярной проводимости по данным ЭКГ-исследования, указываютна изменения в миокарде и позволяют диагностировать поздний миокардит. Больному назначают полупостельный режим с ограничением физической нагрузки. Обязательна консультация кардиолога.

      Для лечения используют нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен, индометацин, ибупрофен, атакжеделагил и др.; десенсибилизирующие средства: фенкарол, тавегил, супрастин в течение 1-12 дней. Назначают средства, улучшающие трофику миокарда (АТФ, кокарбоксилаза), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в сердечной мышце (рибоксин, аспаркам, оротат калия) в течение 2 нед.

      Лечение может проводиться и более продолжительное время в зависимости от самочувствия больного, объективных данных и контрольного ЭКГ-исследования.

      Если клинические проявления миокардита наблюдались в стационаре и больной был выписан с положительной динамикой воспалительного процесса, а в период диспансерного наблюдения появились дополнительные патологические изменения на ЭКГ - тахикардия или брадикардия, расширение границ сердца, нечистота первого тона или систолический шум на верхушке сердца, а также лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ, повышение в сыворотке крови активности ферментов - АсАТ и АлАТ, то необходима госпитализация в кардиологическое отделение.

      После перенесенного миокардита реконвалесценты находятся на диспансерном учете до полного выздоровления. У отдельных реконвалесцентов полного выздоровления может не наступить, и впоследствии возможен перевод на инвалидность.

      Остаточные явления полинейропатий могут наблюдаться у реконвалесцентов, перенесших распространенную токсическую дифтерию 11-111 степени, что проявляется остаточными явлениями пареза мягкого неба, аккомодации, онемением пальцев рук и ног, слабостью в конечностях и даже парезами конечностей. Перечисленные клинические симптомы особенно медленно исчезают у лиц, употребляющих спиртные напитки. Реконвалесценты с неврологическими осложнениями должны наблюдаться у невропатолога и по показаниям госпитализироваться в неврологическое отделение соматического стационара.

      Для долечивания моно- и полиневритов в поликлинических условиях можно рекомендовать витамины группы В (В1, B6, B12), анти-холинэстеразные препараты: прозерин 0,015 по 1 таблетке 2 раза в день или 0,05% раствор подкожно в течение 10-15 дней, галантамин 1% раствор - 0,5-1 мл (при индивидуальной повышенной чувствительности или при передозировке возможны побочные явления: головокружение, слюнотечение, брадикардия). В этих случаях следует уменьшать дозу препарата. Менее токсичным является препарат оксацил, который назначается после еды (таблетки по 0,0005 г) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1-12 дней. Препарат очень осторожно назначается реконвалесцентам при расстройстве глотания в связи с усилением саливации и гиперсекреции бронхиальных желез.

      Хорошие результаты дает применение лечебной гимнастики, массажа нижних конечностей. При отсутствии изменений на ЭКГ используют физиотерапевтические методы лечения.

      В период реконвалесценции при переохлаждении в осенне-зимний период наблюдается обострение сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей, чаще - хронического тонзиллита. Подобные больные подлежат наблюдению и лечению у отоларинголога.

      Перед снятием с учета проводят бактериологическое исследование, при выделении токсигенных кори небактерий дифтерии показана госпитализация в стационар. При отказе пациента от госпитализации проводят санацию носоглотки, назначают один из препаратов:

      рифампицин, тетрациклин или эритромицин.

      Профилактика. Изоляция больного в стационар проводится до полного клинического и бактериологического выздоровления.

      После этого в течение 7 дней за очагом ведется медицинское наблюдение. Контактные с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов кори небактерий разобщаются с детьми и декретированными лицами до получения окончательного ответа бактериологического исследования. В очаге дифтерии после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

      В целях создания надежного коллективного иммунитета, стабилизации существующей в настоящее время эпидемической ситуации, предотвращения новых эпидемий дифтерии необходимо широкое проведение вакцинопрофилактики с использованием дифтерийного анатоксина. Следует учесть, что противопоказания к вакцино-профилактике дифтерии минимальны. Согласно действующему в нашей стране прививочному календарю специфическая профилактика дифтерии проводится: в 3 мес (трехкратно с интервалом в 30-40 дней) и однократно в 1,5-годовалом возрасте и в 6, 11 и 16 лет.