Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр
Этиология. Вирус ЭБ - вирус герпеса человека 4-го типа.
Обладает тропизмом к В-лимфоцитам. Кроме лимфоцитов ВЭБ способен поражать
эпителиальные клетки.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек,
инфицированный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клинических
симптомов.
Основными механизмами заражения ВЭБ являются перкутанный
и аспирационный (аэровенный). Перкутанный механизм реализуется естественными и
искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя являются
доминирующими. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном
контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный
пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, зубные щетки,
игрушки. Кроме того, инфекция может передаваться вертикально - от матери к
плоду. Известны искусственные пути передачи вируса при гемотрансфузиях,
трансплантации органов и др. Аспирационный механизм реализуется
воздушно-капельным путем.
По-видимому, ВЭБ широко циркулирует среди населения, о
чем свидетельствует высокий процентсеропозитивныхлиц - 50% детей и 85% взрослых.
Но поскольку манифестные формы встречаются относительно редко, сложилось
ошибочное мнение о невысокой заболеваемости и контагиозности
ВЭБ-инфекции.
Наиболее часто регистрируется инфекционный мононуклеоз-
первичная инфекция ВЭБ. Инфекционным мононуклеозом болеют преимущественно дети с
2-летнего возраста и взрослые не старше 40 лет. Дети младшего возраста получают
защитные антитела от матери. Взрослые после 40 лет составляют около 1% от общего
числа пациентов, остальные - «проэпидемичиваются», перенося бессимптомную
инфекцию.
Распространению ВЭБ-инфекции способствуют низкий уровень
санитарно-гигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное
социально-экономическое положение.
Патогенез. У подавляющего большинства люд ей первая
встреча с вирусом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа лиц
проявляется симптомами инфекционного мононуклеоза. После проникновения ВЭБ в
организм и репликации в эпителиальных и лимфоидных тканях происходит
гематогенная и лимфогенная генерализация возбудителя. Это приводит к развитию
генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. При инфекционном
мононуклеозе всегда имеет место специфический процесса печени - дистрофические
изменения гепатоцитов, реакция звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских
клеток), который может сохраняться длительное время. Значительные изменения
обнаруживают и в селезенке - гиперплазия лимфоидной ткани, кровоизлияния,
очаговые некрозы, отек и инфильтрация капсулы. Описаны случаи разрыва
селезенки.
Усиление митотической активности лимфоидных клеток
приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров, что
обусловливает характерную для инфекционного мононуклеоза гематологическую
картину.
У больных с иммунодефицитом может наблюдаться
генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще возникают
серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит.
Летальные исходы редки. Основные причины смерти - разрыв
селезенки, тяжелый менингоэнцефалит. У лиц с выраженной иммунологической
недостаточностью ВЭБ вызывает опухоли - лимфому Беркитта, лейкоплакии слизистых
оболочек языка, полости рта, реже половых органов, назофарингеальную
карциному.
Клиника. Инкубационный период 5-14 дней, в редких случаях
удлиняется до 1 мес.
Клинические проявления при инфекционном мононуклеозе
очень многообразны. У 2/^ больных заболевание начинается остро, отмечается
значительное повышение температуры, головная боль, слабость, мышечные и
суставные боли, нарушаются сон и аппетит. Могут быть легкие ознобы, которые
чередуются с повышенной потливостью. С первых дней болезни беспокоят боли в
горле, которые усиливаются при глотании. Одновременно наблюдаются гиперплазия
лимфатических узлов и затрудненное носовое дыхание. Наиболее ярко перечисленные
симптомы становятся выражены к 4-5-му дню болезни; в этот же период определяется
увеличение размеров печени и селезенки, в крови появляются атипичные
мононуклеары.
В ряде случаев может иметь место и подострое начало
заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечаются
субфебрильная температура тела, нерезко выраженные катаральные изменения со
стороны верхних дыхательных путей.
У отдельных больных ведущей жалобой является боль в
животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдаются тошнота и рвота,
вздутие живота, задержка стула или понос.
Заболевание может развиваться и незаметно; при этом
первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является
увеличение лимфатических узлов.
Однако наиболее характерными для инфекционного
мононуклеоза симптомами являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная
лимсраденопатия и гепатосппеномеаалия.
Температурная реакция очень вариабельнаи может
сохраняться от 1-2 дней до 3 нед и дольше. У 1/3 больных в первые дни
температура тела субфебрильная и отчетливо повышается до 38 "С и выше только к
концу первой недели заболевания. Более высокая и продолжительная лихорадка
отмечается у взрослых и детей старшего возраста. У отдельных больных наблюдается
двух- и трехволновая лихорадка с периодами апирексии в несколько дней. В среднем
длительность лихорадки составляет 6-10 дней.
Какой-либо типичной температурной кривой при инфекционном
мононуклеозе не существует. Снижается температура тела чаще литически, что
совпадает с улучшением общего состояния и с уменьшением выраженности других
симптомов болезни. Необходимо отметить, что после основной волны лихорадки часто
сохраняется субфебрильная температура тела.
Температурная реакция сочетается с другими симптомами, в
первую очередь - с изменениями в глотке. Небольшая гиперемия в зеве и
гиперплазия миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней болезни. Нередко
эти изменения сочетаются с поражением носоглотки. Клинически это проявляется
затрудненным носовым дыханием и гнусавым оттенком голоса. Одновременно
отмечается значительная отечность небных миндалин, которые могут соприкасаться
друг с другом. Если удастся осмотреть заднюю стенку глотки, то обнаруживают ее
отек и гиперемию с явлениями гиперплазии лимфоидной ткани; у части больных
задняя стенка глотки может быть покрыта густой слизью. Через 3-4 дня после
начала болезни на миндалинах появляются различной величины рыхлые, творожи
стовидные налеты, легко снимаемые шпателем. В отдельных случаях налеты могут
локализоваться на задней стенке глотки, у корня языка и даже на надгортаннике.
Изменения в зеве сопровождаются лихорадкой. Длительность поражения глотки
составляет 10-15 дней; при своевременном и адекватном лечении ангина проходит
быстрее.
У больных с удаленными миндалинами реакция лимфоидной
ткани глотки проявляется в виде увеличения боковых валиков и гранул задней
стенки глотки.
Температурная реакция и изменения в глотке сочетаются с
развитием лимфаденопатии. Часто увеличены все лимфатические узлы, но наиболее
выражено увеличение шейных лимфоузлов, особенно тех, которые располагаются по
заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; они могут иметь вид цепочки или
пакета. У детей младшего дошкольного возраста лимфатические узлы могут
образовывать большие конгломераты диаметром до 4-6 см. У детей школьного
возраста и у взрослых лимфатические узлы увеличиваются до 2-3 см, создавая
«фестончатое» очертание контуров шеи. Иногда у взрослых может быть небольшое
увеличение лимфатических узлов, которое остается незамеченным.
Увеличенные лимфатические узлы почти не вызывают болевых
ощущений, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. При пальпации они
«сочные», плотновато-эластичные, подвижные. Периаденит, покраснение кожи и
нагноительные процессы никогда не наблюдаются. Увеличение лимфатических узлов
может быть первым признаком болезни. Улиц, страдающих хроническим тонзиллитом,
рано увеличиваются лимфоузлы, расположенные у угла нижней
челюсти.
Одновременно могут быть увеличены и другие группы
лимфатических узлов - подмышечных, кубитальных и паховых (реже -
мезентериальныхили медиастинальных). При увеличении медиастинальных
лимфатических узлов больных может беспокоить кашель, боли в области сердца
разной интенсивности и продолжительности.
Увеличение лимфоузлов сохраняется в течение 1-2 нед, а
иногда умеренная лимфаденопатия наблюдается 1,5-2 меси более.
На З-4-ый день болезни увеличиваются печень и селезенка.
Гепатомегалия сопровождается чувством тяжести в правом подреберье, слабостью,
снижением аппетита, иногда тошнотой, реже рвотой. Нередко отмечаются умеренные
гипербилирубинемия, повышение активности АлАТ, тимоловой пробы. Функциональные
пробы печени нормализуются к 15-20-му дню болезни, но могут оставаться
измененными в течение 3-6 мес. В разгар болезни у 25% больных возникают
различные кожные высыпания - эритематозные, розеолезные и др.
Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В
первые дни болезни наблюдаются умеренная лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз,
появляются плазматические клетки. На 4- 5-й дни болезни и позже развивается
лейкоцитоз до 10-12х1 О^л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и
плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары,
отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре.
В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают
в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар
болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 8-11-й дни болезни.
Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их
количество уменьшается.
Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется
от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут
быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью
болезни.
Инфекционный мононуклеоз у большинства больных
заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов
длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные
мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом
течение инфекции. Для последнего характерны: персистирующие лимфаденопатия и
ВЭБ-гепатит, спленомегалия, интерстициальная пневмония, гипоплазия костного
мозга, иногда - увеит.
Диссеминированная (септическая) ВЭБ-инфекция встречается
на фонетяжелой иммуносупрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и
характеризуется неблагоприятными исходами.
Осложнения инфекционного мононуклеоза, протекающего на
фоне иммунодефицита, могут быть по своей природе: гематологическими
(аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв
селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит) и неврологическими
(менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии).
Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного
мононуклеоза с использованием данных гемограммы не позволяет окончательно
верифицировать этиологию заболевания. Для этого в настоящее время применяют
иммунохимический (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР, РТ-ПЦР, гибридизация)
методы диагностики. Широко использовавшиеся ранее реакции гетероагглютинации -
Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера, Ловрика-Вольнера во многом утратили свое
значение.
Лечение. Больных со среднетяжелыми, тяжелыми и
осложненными формами инфекции госпитализируют в инфекционный
стационар.
Больным, находящимся на амбулаторном лечении,
рекомендуется полу постельный режим, щадящая диета, уход за полостью рта
(полоскание раствором фурацилина, йодинолом, бикарбонатом натрия и др.),
поливитамины с микроэлементами, фитосредства с антиоксидантным и
иммуностимулирующим действием (эхинацея, корень солодки, цетрария исландская,
гербам арин). При фебрильной температуре тел а назначают жаропонижающие
препараты (панадол, парацетамол и др.). Проводят десенсибилизирующую терапию.
Антибиотики применяют только при осложнении вторичной бактериальной инфекцией
(фолликулярный, лакунарный тонзиллит, пневмония). Антибактериальную терапию
назначайте учетом предполагаемого возбудителя. В случае инфекции ротовой полости
используютмакролиды, пенициллины, тетрациклины, при необходимости в сочетании с
трихополом с учетом возможной стрептококковой и анаэробной природы
осложнения.
Не рекомендуется использовать левомицетин и
сульфаниламидные препараты из-за их неблагоприятного действия на костномозговое
кроветворение.
Из противовирусных препаратов, активных в отношении ВЭБ,
используют ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки перорально или по 5 мг/кг
каждые 8 ч внутривенно капельно.
При неэффективности Ац в тяжелых случаях заболевания
назначаются видарабин в дозе 7,5-15 мг/кг/сут внутривенно капельно в большом
объеме изотонического раствора (1,5-2,5 л) или фоскарнет по 60 мг/кг 3 раза в
сутки внутривенно капельно с последующим переходом на введение препаратав дозе
90-120 мг/ кг/сут.
Изучается возможность использования при данной инфекции
лобукавира, бривудинаи цидофовира.
Назначение корти костер оидных гормонов
нежелательно.
Профилактика. Госпитализация больных проводится по
клиническим показаниям. Противоэпидемические мероприятия в очаге не
осуществляют. После перенесенного инфекционного мононуклеоза больной подл ежит
диспансер ном у наблюдению инфекциониста и гематолога в течение 6 мес, с
обязательным лабораторным обследованием (гемограмма, функциональные пробы
печени).
Поскольку острая фаза ВИЧ-инфекции имеет сходный с
инфекционным мононуклеозом симптомокомплекс, рекомендуется тестирование
реконвалесцентов на ВИЧ через 3 и 6 мес.
|