Ветряная оспа - опоясывающий герпес

      Этиология. Заболевание вызывается вирусом герпеса человека 3-го типа - varicella-zoster (BB3).

      Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой (ВО) и опоясывающим герпесом (ОГ), представляющий опасность с конца инкубационного периода до отпадения корок. Заболевание чаще всего передается воздушно-капельным путем и является высококонтагиозным. У 80-90% людей инфицирование происходит в первые 6-8 лет жизни и проявляется ветряной оспой. У переболевших ветряной оспой сохраняется пожизненный иммунитет к реинфекции из экзогенных источников. Случаи повторного заболевания практически неизвестны. Однако около 5% женщин детородного возраста не имеют иммунитета и могут заболеть ВО, что определяет вертикальный путь передачи инфекции.

      Редкими являются контактный (через содержимое везикул) и парентеральный пути заражения, реализующиеся, в основном, когда источником инфекции является больной вторичной (рекуррентной) инфекцией - опоясывающим герпесом.

      Патогенез сходен с таковым при ПГ. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в эпителиальных клетках которой он размножается и проникает в кровь, попадая в различные внутренние органы. Наибольший тропизм вирус имеет к клеткам шиповатого слоя кожи, где возникают дистрофические изменения, приводящие к их гибели. Образуются полости, наполненные серозным экссудатом, клиническим эквивалентом которых является типичная для ВО сыпь. Слизистые оболочки в процесс вовлекаются реже. Обычно поражаются эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей. У ослабленных людей поражение спускается ниже-развивается пневмонит, приводящий иногда к л стальному исходу. На фоне иммуносупрессии поражаются также слизистые оболочки мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Изменения в виде мелких некрозов с геморрагическим пояском можно обнаружить в печени, почках, легких и других органах.

      В результате вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев - тройничного, лицевого, межпозвоночных нервов, где сохраняется в неактивном состоянии в течение всей жизни человека. В предупреждении реактивации ВВЗ большую роль играет клеточный иммунитет. При ослаблении клеточного иммунитета с возрастом, в процессе лечения иммунодепрессантами либо в результате других причин вирус реактивируется, что приводит к развитию ОГ.

      Гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием специфических антител уже в первые дни после появления сыпи. Сохраняющийся в течение всей последующей жизни реконвалесцента защитный уровень специфических антител в классе IgG обеспечивает защиту от повторных заражений ветряной оспой, но не предохраняет от рецидивов опоясывающего герпеса.

      Ветряная оспа

      ВО - первичная инфекция ВВЗ.

      Клиника. Инкубационный период обычно составляет 11-21 день. Имеются разные варианты начала болезни в зависимости от тяжести ее течения. У одних детей заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39°С, а затем к концу первых на вторые сутки появляется характерная сыпь. У других - внезапно на фоне незначительной лихорадки или даже при нормальной температуре тел а на различных участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в пузырьки - везикулы. При легкой и среднетяжелой формах сыпь отсутствует на коже ладоней и подошв.

      Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированного основания, иногда с пупкообразным вдавливанием в центре, держатся 1-2 дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения. Некоторые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы, на месте которых через 2-3 дня тоже образуется корочка. После отпадения корочек (а это происходит через 6-10 дней после их образования) дефектов кожи, как правило, не остается. Лишь в некоторых случаях при травматизации герминативного слоя кожи (при «срывании» корочек или пустул) могут образоваться рубцы - «рябины». Особенностью ВО является подсыпание новых элементов сыпи в течение 4-6 дней. Поэтому у одного и того же больного можно обнаружить сыпь на разных стадиях развития - пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки (так называемый, ложный полиморфизм сыпи).

      Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки - вначале это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии.

      Обычно у детей с нормальной иммунной системой заболевание заканчивается благоприятно. У ослабленных детей и взрослых ВО сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер, приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие формы ВО называются гангренозной, геморрагической.

      Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, гепатит. Более высокому риску развития тяжелых форм генерал и зеванной инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с выраженными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ/СПИДом). Угрожающая жизни больного ветряная оспа создает все более серьезные проблемы по мере расширения активной иммунодепрессивной терапии детей, страдающих лейкозами и другими злокачественными заболеваниями. Врач должен быть очень внимателен к таким детям при развитии у них ВО и считать их заболевания потенциально тяжелыми.

      Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к порокам развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беременности, то возникает типичная ветряная оспа разной степени выраженности в зависимости от передачи ему от матери специфических lgG-антител. У детей, зараженных внутриутробно, в раннем детском возрасте иногда встречается опоясывающий герпес.

      Диагностика. В типичных случаях не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. При необходимости верификации используют те же лабораторные методы исследования, что и при простом герпесе.

      Лечение. Госпитализируют больных с тяжелыми, осложненными формами ВО, остальных лечат дома. Назначают постельный режим на 6-7 дней, мол очно-растительную диету, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного белья, обработке элементов сыпи 2 раза в день спиртовыми растворами анилиновых красок, уходу за полостью рта.

      По показаниям проводится симптоматическая терапия.

      Больным с тяжелым и среднетяжелым (у иммунокомпрометированных) течением ВО назначают противовирусные препараты. При лечении взрослых и детей старше 2 лет используется ацикловир (перорально) в дозе 800 мг 5 раз в сутки. Курс 7 дней (но не менее Здней после появления последних высыпаний на коже или слизистых оболочках).

      Для лечения ВВЗ-инфекции применяют также валацикловир (валтрекс) в дозе 1000 мг 3 раза в день и фамцикловир (фамвир) в дозе 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 7 дней. В более тяжелых (и осложненных) случаях ветряной оспы ацикловир назначают парентерально (внутривенно капельно, медленно) у иммунокомпетентных больных в возрасте старше 12 лет - 5 мг/кг каждые 8 час, а в возрасте от 3 мес до 12 лет- 250 мг/м2 каждые 8 час. Курс лечения не менее 7 дней. При лечении иммунокомпрометированных лиц дозы препарата вдвое выше - 10 мг/кг и 500 мг/м2 соответственно, а минимальный курс лечения 7-10 дней. При лечении ВВЗ-менинго-энцефалита минимальные дозы препарата составляют 10 мг/кг для лиц старше 12 лет и 500 мг/м2 для детей до 12 лет.

      Альтернативным препаратом, используемым в тяжелых случаях ВВЗ-инфекции (или при отсутствии эффекта отацикловира), является фоскарнет. Он назначается в стартовой дозе - 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно. В дальнейшем переходят на введение препарата в дозе 90-120 мг/кг/сут.

      К перспективным для лечения ВВЗ препаратам относятся: пенцикловир, лобукавир, соривудин, бривудин, цидофовир и узевир.

      В некоторых случаях назначают полиспецифические иммуно-глобулины для внутримышечного и внутривенного применения.

      Профилактика Больной ветряной оспой изолируется до выздоровления (пятый день после появления последнего элемента сыпи, при этом могут оставаться не отпавшие корочки или до времени отпадения всех корочек).

      Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ВО и ранее ею не болевшие, разобщаются с 11-го по 21-й день от момента контакта. Иммунокомпрометированным лицам, имевшим контакте больным ВО и ранее ею не болевшим, вводят З мл донорского иммуноглобулина внутримышечно. Разработана и прошла клинические испытания вакцина против ветряной оспы.

      Опоясывающий герпес

      ОГ - вторичная, рекуррентная инфекция ВВЗ.

      Клиника. В отличие от первичной ВВЗ-инфекции - ветряной оспы, при ОГ в клинической картине на первый план выступают не столько эпителиотропные, сколько нейротропные свойства вируса. Различают ганглиотегментальную, ганглионевралгическую, висцеральную и диссеминированную формы ОГ.

      Ганзлиотезментальная форма О Г м ожет п ротекать в локализованном и распространенном вариантах. Чаще встречается локализованный вариант, при котором наблюдается поражение кожи (и слизистых оболочек) в пределах одного дерматома. У большинства заболевших в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного (чаще Th^-L^ сегменты) отделов позвоночника. Болезнь начинается внезапно, с появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда - 10-12 дней. Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые вскрываются, подсыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается эпителизацией через 1-3 нед. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.

      Реже наблюдаются симптомы поражения ганглия тройничного нерва (гассерова узла). При этом высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва - на коже волосистой части головы, лица, слизистых оболочках глаза, носа. Типично одностороннее поражение кожи и слизистых оболочек. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения.

      Поражение коленчатого узла лицевого нерва сопровождается высыпаниями, располагающимися на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе. Развивающийся при этом синдром Рамзая-Ханта может включать нетолько варианты поражения наружного уха, но и среднего, и даже внутреннего уха.

      В редких случаях может возникнуть паралич лицевого нерва. Поражение ганглиев тройничного и лицевого нервов характеризуются выраженным болевым и интоксикационным синдромами.

      На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая) форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в пустулезные, после вскрытия которых образуется корка, покрывающая язвенно-некротические изменения кожи. Некротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно путем рубцевания.

      Язвенно-некротическая форма ОГ является СПИД-индикаторным заболеванием и свидетельствует о выраженном иммунодефиците.

      Иммунодефицит определяет развитие и распространенного варианта ганглиотегментальной формы ОГ, когда везикулезные высыпания появляются в пределах двух и более дерматомов или на других, отдаленных участках кожи и слизистых оболочек, и носят дискретный характер, напоминая ветряную оспу. Болевой синдром, группирующиеся высыпания в зоне иннервации пораженного нерва позволяют дифференцировать распространенный ОГ с ветряной оспой.

      Такая форма ОГ нередко встречается у больных лимфолейкозом, острым лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно получающих корти костер он дные, цитостатические препараты.

      Ганзлионевралзическая форма ОГ (zona fruste, «зостер без герпеса») характеризуется отсутствием высыпаний на коже и слизистых оболочках. Основным проявлением этой формы является болевая симптоматика, сопровождающаяся нарушениями чувствительности и двигательными нарушениями, обусловленными ганглионитом и нейропатией. Диагностировать ганглионевралгическая форму сложно, поэтому пациенты часто лечатся у невропатологов с этиологически неверифицированным диагнозом: нейропатия лицевого, тройничного нервов, межреберная невралгия и др.

      При висцеральной форме в патологический процесс обычно вовлекается один-два внутренних органа. Так, при поражении ганглиев тройничного и лицевого нервов нередко развивается менингоэнцефалит. Поэтому, если у больного возникли даже минимально выраженные общемозговой и оболочечный синдромы, врач должен его госпитализировать. Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости позволяют подтвердить диагноз. У ослабленных пациентов довольно высокая вероятность развития энцефалита и нейропатий различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония, эзофагит, простатит и поражение других урогенитальных органов.

      Диссеминированная (ВВЗ-сепсис) форма ОГ наблюдается редко. Повышенному риску развития этой формы подвергаются лица с тяжелыми иммунодефицитами - болезнями крови, онкологической патологией, перенесшие пересадку органов, особенно костного мозга, ВИЧ/СПИДом. Заболевание характеризуется полиорганным поражением и сопровождается лихорадкой, интоксикацией и тяжелым ДВС-синдромом. Летальность при диссеминированном ОГ достигает 60%.

      Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммуносупрессии - респираторные инфекции, синуситы, перегревание, переохлаждение, лечение зубов, стресс и пр., а также у всех других индивидов, имеющих причины для развития иммунодефицита.

      Как правило, рецидивы ОГ встречаются очень редко (в 4%). Рецидив ОГ у пациента обязывает врача искать причину иммунологической недостаточности, в том числе обследовать на ВИЧ-инфекцию, особенно если этот пациент молодого возраста или не найдено других причин.

      Диагностика опоясывающего герпеса при развернутой клинической картине ганглиотегментальной формы трудностей не представляет. Ошибки возникают в начальном периоде болезни, когда развиваются лихорадка, интоксикация, интенсивные боли. Таким больным ставят различные диагнозы в зависимости от локализации болей (инфаркт, стенокардия, печеночная и почечная колики и др.). Диагностика висцеральной и диссеминированной форм также очень трудна при отсутствии характерных поражений кожи и слизистых оболочек.

      Специфические лабораторные методы диагностики аналогичны используемым при ветряной оспе и простом герпесе.

      Лечение. Больные тяжелым и формами ОГ подлежат стационарному лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных людей, госпитализация проводится в инфекционный стационар.

      При лечении в амбулаторных условиях помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования везикул и т. д., с первых дней болезни назначают противовирусные препараты перорально и местно (см. разделы «Лечение ветряной оспы» и «Лечение простого герпеса»). Этиотропные средства применяют весь период активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек.

      Изучается возможность использования при данной инфекции узевира, лобукавира, бривудина и цидофовира.

      Высокой эффективностью в местной терапии опоясывающего герпеса обладает эпиген.

      Заметную роль в лечении опоясывающего герпеса играют средства патогенетической и симптоматической терапии, используемые для борьбы с болевой симптоматикой: карбамазепин (финлепсин), НПВП, анальгетики (баралгин, трамал и др.), ганглиоблокаторы, а также ряд методов физиотерапии и рефлексотерапии.

      Следует предостеречь врачей от назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.

      Лечение постзостерной невралгии (хронической зостер-ассоциированной боли) представляет большие трудности. Наряду с методами лечения, разработанными невропатологами (медикаментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка использовать противогерпетические препараты в высоких дозах длительным курсом, например, ацикловир до 4000 мг/сут 10-14 дней. Однако результаты лечения не всегда являются достаточно обнадеживающими.