Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. Она включает этио-тропное, патогенетическое (иммунсориентированные, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, репаранты) и симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты и др.) направления.

      В этиотропной терапии ПГ используют следующие виды противовирусных средств:

      - ацикловир (зовиракс, виролекс), выпускается для парентерального применения во флаконах по 250 мг в виде натриевой соли; для перорального применения в таблетках и капсулах по 200 мг, 400 мг, 800 мг и суспензии (в 5 мл 200 мг препарата); для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

      Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют обычно от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет таблетированный препарат назначают в такой же дозировке, что и взрослым, до 2 лет - в половинной дозе.

      Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ, а также висцеральными и диссеминированной формами герпеса. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир назначают внутривенно по 5-10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7-14 дней.

      Кроме ацикловира к группе аномальных нуклеозидов относятся:

      - валацикловир (валтрекс) - в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

      - фамцикловир (фамвир) - в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;

      - рибавирин (виразол, рибамидил) - в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней;

      - ганцикловир (цимевен) - в таблетках по 1 г 3 раза в сутки или 1-5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной формах ПГ, курсом 2-Знед;

      - фоскарнет (фоскавир), относится к аналогам пирофосфа-та - назначается при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной форм ахПГв дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут в течение 2-3 нед. К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пен-цикловир, флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир.

      К противовирусным средствам, обладающим различными механизмами ингибирующего действия, относятся:

      -алпизарин выпускается в виде таблеток по 0,1 г и 2% или 5% мази; назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней;

      - арбидол - в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней;

      - хелепин (хельпин, бривудин) - таблетки по 0,125 г и 1% или 5% мазь, взрослым -4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5-7 дней;

      - тромантадин, оксолин, теброфен, флореналь, пандавир

      используют местно (см. ниже). К перспективным препаратам этой группы относятся:

      - флакозид (флакоидный гликозид) - таблетки по 0,1 и 0,5 г, назначают 3 раза в день, курсом 5-7 дней;

      - полирем-ретардированное адамантановое производное, позволяющее использовать препарат лишь один раз в сутки в дозе 0,3 г (2 таблетки по 0,15 г) курсом - 3-6 дней и 2,5% гель (виросан).

      Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используют производные солодки и зверобоя. Эти средства применяют, в основном, местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений при ПГ (и опоясывающем герпесе).

      Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

      Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают вплотьдоэпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может предотвратить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов (отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам):

      - ацикловир - крем 5% и 3% глазная мазь 5 раз в день,

      - алпизарин - мазь 2%, 4-6 раз в день,

      - оксолин - мазь 1%-2%, 2-3 раза в день,

      - пандавир - мазь 1 %, 2-3 раза в день,

      - теброфен - мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день,

      - трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

      - тромантадин - гель 1 %, 3-4 раза в день,

      - флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

      - бромуридин - мазь 2%-3%, 2-3 раза в день,

      - изопропилурацил (гевизош) - мазь наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день.

      Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты и проводится под контролем иммуно-граммы.

      Влечении часто рецидивирующей герпетической инфекции (после исследования интерферонового статуса) используют натуральные (природные) и рекомбинантные интерфероны (ИФН).

      К числу натуральных (природных) ИФН относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинантные интерфероны включают: ИФН а-2а (Реаферон, Роферон-А), ИФН а-2Ь (Интрон А, Реал ьдирон, Виферон - ректальные свечи)

      Препараты ИФН обычно вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 млн ME в сутки. Удобной для применения формой являются ректальные свечи «Виферон», назначаемые в суточной дозе 1-3 млн ME. Эффективность лечения во многом зависит от выбранной дозы препарата. Так, было установлено, что высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и ухудшению результатов терапии.

      Используемые в настоящее время в лечении герпетических инфекций индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы:

      1. Препараты из хлопчатника: гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин,саврац.

      2. Препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген.

      3. Прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон. Большинство индукторов ИФН применяют по лечебной схеме 2 дня в неделю. Исключение составляют лишь рекомендации по применению камедона и циклоферона (внутримышечные инъекции препаратов в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения). В настоящее время выпускается и таблетированная форма циклоферона, более удобная для амбулаторной практики.

      В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл внутримышечно ежедневно в течение 4 дней. Нередко также используют полиспецифические иммуноглобулины для внутримышечного применения (донорский гаммаглобулин). Однако в лечении висцеральных и диссеминированной форм ПГ более значимы полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины (ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Вениммун, Пентаглобин, обогащенный IgM. Среди отечественных ВВИГов наиболее известен полиспецифический ВВИГ, производимый в Нижнем Новгороде. Полиспецифические ВВИГи назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней.

      В иммунокорригирующей терапии часто рецидивирующего ПГ используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин, беталейкин), препараты, повышающие активность неспецифических клеточных факторов защиты (полиоксид оний).

      Для лечения часто рецидивирующего ПГ применяют инактивированные противогерпетические вакцины. Существуют несколько вариантов курсов вакцинотерапии. Первый из них включает два цикла из 5 внутрикожных введений по 0,2 мл вакцины, каждое с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между двумя пятидневными циклами - 10 дней. Повторные курсы вакцинотерапии, необходимые для получения стойкого терапевтического эффекта, проводят через 3-6-12 мес или каждые полгода, всего 6-8 раз. Вакцинотерапия проводится в условиях стационара.

      Второй вариант включает внутрикожное введение 0,2 мл вакцины один раз в неделю. На курс 5 инъекций. Ревакцинация через 6-8 мес. Всего 3-5 курсов ревакцинации.

      Третий вариант включает 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. Существуют и другие варианты построения курсов вакцинотерапии. Следует заметить, что все они существенно не различаются по результатам лечения, однако второй и третий варианты значительно удобнее для пациентов, так как не требуют длительного пребывания их в стационаре.

      При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства.

      Критериями эффективности лечения часто рецидивирующего ПГ является следующее:

      - увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

      - уменьшение площади поражения,

      -уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

      - уменьшение продолжительности высыпаний,

      - укорочение времени эпителизации,

      - исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии.

      Лечение первичной инфекции (первичного эпизода) В основе лечения больных с первичным П Г л ежит использование противовирусных препаратов и чаще всего-ацикловира(Ац), обладающего высокой степенью сродства и селективности в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2. Общепринятая рекомендуемая схема лечения первичного (тегментального) ПГ у иммунокомпетентных лиц - 200 мг Ац 5 раз в день 5 дней. В лечении иммунокомпрометированных лиц (больных с различными видами иммунодефицитных состояний - ИДС) используют дозы, в 1,5-2 раза превосходящие вышеуказанную, а курслечения составляет 10-14дней. При лечении тяжелых форм (висцеральные, диссеминированная) ПГ используется комбинированная терапия, включающая Ац в дозе 5-10 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 ч в течение 7-14 дней, гипериммунные или полиспецифические ВВИГи по 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и симптоматические средства.

      Лечение рецидивирующего (вторичного) ПГ Существует 4 основных метода терапии рецидивирующего ПГ:

      1) эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования»);

      2) эпизодическое лечение, купирующее инициальные проявления каждого рецидива (превентивная, не допускающая полного развития рецидива терапия);

      3) длительная противовирусная терапия (с целью предотвращения рецидивов);

      4) этапное лечение с использованием средств комбинированной (противовирусной и и мму неориентированной) терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов.

      При эпизодическом лечении (терапия «до востребования») рецидивирующего ПГ происходит незначительное укорочение периода выделения вируса и улучшение клинических параметров, таких как: появление новых поражений, время излечивания и длительность существования симптомов.

      Эпизодическое лечение, купируюшее инициальные проявления рецидива (превентивная терапия), инициаторами которого являются сами больные, и, следовательно, начатое в ранние сроки, при первом появлении продромальных симптомов, значительно улучшает клинические и вирусологические результаты.

      Установлено, чтолечение пациентов с продромальной симптоматикой 5-дневным курсом Ац в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг дважды в день останавливает процесс или заметно снижает тяжесть обострений почти у 80% из них. Наибольший эффект наблюдается в тех случаях, когда после врачебного консультирования лечение всех последующих рецидивов начинали сами больные, так как обращение к врачу при каждом новом рецидиве отсрочивает начало терапии Ац на 48 ч и более.

      Длительная противовирусная терапия (вирусосупрессивная терапия) должна назначаться больным с6-8и более рецидивами в год. Пациентам с меньшим числом рецидивов, неуверенным, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, также показан этот метод лечения. Больные, находящиеся на вирусосупрессивном лечении, должны регулярно являться на обследование для определения эффективности терапии, необходимости продолжения курса, а также для обсуждения других проблем.

      Больные должны начинать с суточной дозы 800 мг, разделенной на 2 или 4 приема. Необходимо последовательное снижение дозы для определения наименьшей суточной дозы и оптимального режима приема препарата для каждого больного. Лекарственную терапию нужно ежегодно приостанавливать для определения показаний к прекращению вирусосупрессии, поскольку отрезки времени до первого обострения удлиняются с годами, и в некоторых случаях возможна отмена препарата.

      Однако необходимо объяснять больным, что Ац при вирусосупрессивной терапии не может полностью устранить рецидивы. Описаны случаи асимптоматического вирусоносительства, при которых не исключена возможность неумышленного инфицирования половых партнеров.

      Этапное лечение с использованием средств комбинированной терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, имеет цель предотвратить или привести к значительному урежению последующих рецидивов. Ниже представлена стратегия и тактика этапного лечения ПГ (табл. 7).

Таблица 7

      При невозможности продлить межрецидивный период более чем на 2 мес указанными в таблице способами назначается вакцинотерапия.

      Лечение рецидивирующезо ПГ во время беременности

      До настоящего времени остается спорной проблема оптимального лечения беременных женщин, имеющих в анамнезе генитальный герпес. Имеются сведения о том, что назначение орального Ац в дозе 200 мг 4 раза в день на последней неделе беременности женщинам, имеющим в анамнезе рецидивирующий генитальный герпес, снижает риск заражения ПГ новорожденных. В связи с чем рассматривается вопрос о применении Ац на поздних сроках беременности, однако пока разрешения на его применение нет.

      Лечение ПГ у пациентов с иммунодефицитом. При назначении терапии инфекционным больным, имеющим признаки выраженного иммунодефицита (ИД), следует руководствоваться четырьмя принципами, с успехом используемыми сотрудниками нашей кафедры (А. П. Ремезов, В. А. Неверов) в лечении пациентов с иммунодефицитными состояниями (НДС):

      1. В этиотропной терапии необходимо использовать только те средства, к которым в данном регионе высокочувствительны абсолютное большинство штаммов возбудителя, вызвавшего заболевание.

      2. Доза этиотропного препарата должна соответствовать максимально рекомендуемой при соответствующей патологии, (превосходя ту дозу, которая использовалась бы для лечения сходной формы заболевания у больного без выраженного ИД).

      3. В процессе лечения следует исключить (или уменьшить) воздействие патологических факторов, приведших к развитию НДС.

      4. Необходимо использовать иммунозаместительную и/или

      иммунокорригирующую терапию.

      Иммунодефицит, вызванный ВИЧ или иммуносупрессивной терапией, повышает у таких пациентов риск реактивации возбудителей различных латентных инфекций, включая ПГ. Рецидивы у них возникают чаще, имеют бол ее длительное и тяжелое течение. В этих случаях длительное вирусосупрессивное лечение Ац перорально следует начинать немедленно, однако необходимо помнить о возможности развития у таких больных устойчивости ВПГ к Ац.

      Лечение ПГ, вызванного ацикловирустойчивыми штаммами

      За последнее 10-летие увеличил ось число сообщений об устойчивости ВПГ к Ац, которая часто сочетается с иммуносупрессией, особенно при ВИЧ-инфекции. Клинически это может выражаться в длительном прогрессирующем течении изъязвлений с последующей деформацией тканей, которая может сопровождаться ощущением дискомфорта. Большинство выделенных у таких больных штаммов ВПГ дефицитны по вирусной тимидинкиназе, поэтому для лечения ВИЧ-инфицированных больных с Ац-устойчивой герпе-тической инфекцией нужно использовать противовирусные препараты, не требующие активации этим ферментом.

      Многообещающие результаты получены при исследовании действия фоскарнета. Хотя фоскарнет обладает серьезным и побочными эффектами, вызывая нарушение функции почек, метаболизма кальция и генитальные изъязвления, считается, что его следует предпочесть при Ац-устойчивой герпетической инфекции. Изучается эффективность использования в этих случаях узевира, лобукавира, бривудина, адефовира и цидофовира.

      Таким образом, при назначении терапии больному с рецидивирующим ПГ необходимо изучить историю его болезни, определять частоту и тяжесть рецидивов, наличие или отсутствие продромальных симптомов и, что наиболее важно, исследовать ежедневное воздействие окружающих факторов на жизнь больного.

      Кроме того, при выборе лечения необходимо учитывать опыт самих пациентов. Больные, уверенные в том, что им помогает местное применение Ац, должны продолжать этот вид лечения. У тех, кто может распознавать продремал ьные симптомы и предотвращать или значительно уменьшать тяжесть и продолжительность обострения с помощью 5-дневного перорального курса Ац, этот вид лечения предпочтительнее, чем длительная вирусосупрессивная терапия, к тому же еще и дешевле. В тех случаях, когда частота рецидивов составляет не менее 6-8 раз в год или пациенты (с меньшим числом рецидивов) уверены, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, показана длительная противовирусная или комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия. В лечении пациентов с частыми рецидивами ПГ, планирующими иметь потомство, должна быть использована комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия, ку-пирующая на длительный срок рецидивы и исключающая бессимптомное вирусовыделение, так называемый «asymptomatic virus shedding». Лечение проводится в период, предшествующий наступлению беременности. При отсутствии четкого купирующего рецидивы эффекта от комбинированной противовирусной и иммунокорригирующей терапии необходимо использовать вакцинотерапию. Если и она не обеспечивает безрецидивного течения беременности, необходимо поставить вопрос о назначении курса Ац в последнюю неделю беременности.

      Задачами диспансерного наблюдения за больным рецидивирующим ПГ является установление причин иммунодефицита, раннее выявление и предупреждение осложнений и последствий.

      ВОП должен знать, что различные острые и хронические, в том числе очаговые инфекции, могут способствовать рецидивированию ПГ - кариозные зубы, хронический холецистит, аднексит, цистит и многие другие. Необходимо направить усилия для выявления и санации очага инфекции. Имеют значение профессиональные вредности, режим труда и отдыха, питание, эндокринные заболевания, стрессовые ситуации.

      Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов, особенно, если нет других причин для иммунодефицита, следует тщательно обследовать.

      Женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней диагностики рака шейки матки.

      Профилактика ПГ должна предусматривать предупреждение распространения заболевания воздушно-капельным путем, а также естественными и искусственными путями, реализующими перкутанный механизм заражения