Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики
ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного
анализа. Клинические показания для обследования пациента на ВИЧ-инфекцию
следующие: лихорадка более 1 мес, диарея более 1 мес, необъяснимая потеря массы
тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или неподдающиеся
стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес, затяжные, рецидивирующие
вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов
двух и более групп свыше 1 мес, подострый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых
людей и другие, в том числе СПИД-индикаторные болезни.
При обследовании на ВИЧ необходимо учитывать
эпиданам-нез. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес
после заражения, у 5-9% - через 6 мес и у 0,5-1% - в более поздние сроки. В
стадии СПИДа содержание антител в крови может существенно
снижаться.
Забор крови производят из локтевой вены в чистую сухую
пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как
наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа. Поэтому после взятия крови
желательно отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике до 7
дней.
Метод ИФА является скрининговым. В случае положительного
результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при
получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется
для постановки подтверждающего теста.
Для подтверждения специфичности результата, полученного в
ИФА, используется иммуноблот, принцип которого заключается в выявлении антител к
целому ряду белков вируса.
До получения положительного результата в иммуноблоте и
при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические
мероприятия не проводят.
Варианты тестирования на ВИЧ:
а) анонимное (имя пациента неизвестно),
б) номинальное (на образце указано имя
больного),
в) не номинальное (образцы закодированы, но врач знает
имя пациента). О положительных результатах сообщают местным органам
здравоохранения.
Для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое
значение имеет определение «вирусной нагрузки» - количества копий РНК ВИЧ в
плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Рекомендации по определению вирусной нагрузки (Viral
Load):
1. Без лечения - каждые 6-12 мес.
2. На фоне лечения - каждые 3-6 мес.
3. После перенесенной инфекции или
вакцинации.
4. Для создания возможности определить подтипы вируса в
популяции.
5. При изменении характера терапии.
6. В целях сопоставления с клиническим течением болезни и
уровнем С04-лимфоцитов.
Используют и другие маркеры инфекции (белок р24 и
др.).
Помимо специфических методов диагностики применяют
иммунологические методы, позволяющие определить стадию инфекции. Прежде всего,
это определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), цитотоксических
лимфоцитов (CD8) и соотношения CD4:CD8. Снижение коэффициента С04:С08до 0,6 и
ниже отмечается в стадию СПИДа. Уменьшение количества CD4 до 500 клеток в 1 мм3
свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии.
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании
эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии,
расшифровывая подробно вторичные заболевания.
Лечение. В настоящее время медицина не располагает
средствами, которые бы позволили полностью вылечить пациента. Однако уже
разработаны схемы лечения, которые могут существенно замедлить развитие
заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то
можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств. Основные
принципы терапии следующие:
- создание охранительного психологического
режима;
- своевременное начало противовирусной
терапии;
- ранняя диагностика вторичных заболеваний, их лечение,
первичная и вторичная профилактика. При этом под первичной профилактикой
понимают предупреждение оппортунистических болезней (пневмоцистная пневмония и
др.), которые могут возникнуть при снижении уровня С04-клеток ниже критического
- 200/мм3. Под вторичной профилактикой подразумевают назначение химиопрепаратов
для профилактики рецидивов.
Противовирусная терапия включает группу препаратов,
которые способны блокировать прикрепление ВИЧ к гликопротеидам CD4 Т-лимфоцитов.
В настоящее время получен растворимый белок CD4, который способен фиксировать
антиген др120 ВИЧ. В экспериментах показано, что применение растворимого белка
CD4 уменьшает способность ВИЧ присоединяться к Т-лимфоцитам. Разрабатываются
блокаторы хемокиновых рецепторов (антифузины), препятствующие проникновению
(фузии) ВИЧ через клеточные мембраны.
Большие перспективы открывает разработка и получение
лечебных вакцин, эффективно стимулирующих продукцию специфических
антител.
Предполагается также, что новые перспективы в терапии
ВИЧ-инфекции могут открыть иммуномодуляторы.
Однако наиболее реальными в настоящее время являются
препараты, ингибирующие два ключевых фермента ВИЧ - обратную транскриптазу и
протеазы. Перспективным является разработка ингибиторов третьего фермента ВИЧ -
интегразы, обеспечивающего интеграцию ДНК ВИЧ в геном
С04-лимфоцитов.
Антиретровирусная терапия является неотъемлемой и
важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции, которая также включает
лечение и профилактику оппортунистических инфекций, патогенетическую,
иммунокорригирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию и психосоциальную
помощь. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на
механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами
жизнедеятельности вируса.
Антиретровирусные средства включают три основные группы
препаратов:
1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
(НИОТ);
2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
(ННИОТ);
3) ингибиторы протеазы (ИП). В состав НИОТ в настоящее
время входят: азидотимидин (3'-азидо,2'3'-дидезокситимидин, AZT, зидовудин,
ретровир, отечественный препарат - тимазид), назначаемый в дозе 600 мг/сут,
отечественный препарат - фосфазид (5'-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина,
никавир) по 800 мг/сут, диданозин (2'3'-дидеок-сиинозин, ddl, видекс) по 250-400
мг/сут, зальцитабин (2'3'-дидеоксицитидин, ddC, хивид) по 0,75 мг 3 раза в
сутки, ставудин (2'3'-дидегидро-2'3'-дидеокситимидин, d4T, зерит) по 60-80
мг/сут, ла-мивудин (2'3'-дидеокси-3'-тиацитидин, ЗТС, эпивир) по 300 мг/сут,
комбивир (1 таблетка содержит по 150 мг азидотимидина и ламивудина) назначается
по 1 таблетке 2 раза в сутки, абакавир (зиаген, аналог гуанозина) по 600 мг/сут,
адефовир по 1,2 г/сут, тризивид (сочетание азидотимидина, ламивудина и
абакавира) по 1 таблетке 2 раза в день.
ННИОТ включают: делавирдин (рестриктор), назначаемый по
1,2 г/сут, невирапин (вирамун) по 200 мг/сут первые 14 дней, затем по 400
мг/сут, эфавиренц (стакрин) по 600 мг/сут, ловирид,
эмитрицитабин.
ИП являются: саквинавир (инвираза) по 600-1200 мг 3 раза
в день, в комбинации с другими препаратами может использоваться 1 раз в день в
дозе 1600 мг, нельфинавир (вирасепт) по 750 мг 3 раза в день, ритонавир (норвир)
по 600 мг 2 раза в день, индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в день,
ампренавир по 1200 мг 2 раза в сутки. Среди новых препаратов этой группы:
типранавир и лопинавир.
Назначение антиретровирусной терапии осуществляется с
учетом стадии заболевания и данными лабораторных исследований. Она показана
больным:
- с уровнем ВИЧ РНК выше 30 тыс.
копий/мл;
- уровнем С04-лимфоцитов 350 х Ю^л или
350/mL;
- с ВИЧ РНК 5-30 тыс. копий/мл и уровнем С D4-лимфоцитов
между 350 и 500 х Ю^л;
- с ВИЧ РНК 5-30 тыс. копий/мл и уровнем С D4-лимфоцитов
выше 500х10^ при быстром прогрессировании заболевания.
Начальная терапия предполагает назначение двух НИОТ и
одного ИП (например: азидотимидин, ламивудин и криксиван) и имеет целью снизить
величину вирусной нагрузки до неопределяемой. Для достижения этой цели
(«отбрасывание вируса» и восстановление функций иммунной системы) могут быть
использованы 4-6 анти-ретровирусных препаратов. В дальнейшем проводится
поддерживающая терапия не менее, чем двумя препаратами. В связи с высокой
стоимостью подобного рода лечения согласно рекомендациям МЗ РФ, разработанным
Российским научнометодическим центром профилактики и борьбы со СПИД (1999 г.), в
лечении начальных стадий ВИЧ-инфекции при уровне С04-лимфоцитов ниже 500/mL
и/или вирусной нагрузке 20-100 тыс. копий/мл РНК ВИЧ используется монотерапия
тим азидом по 200 мг 3 раза или фосфази-дом 400 мг 3 раза в день. Битерапия с
применением ингибиторов обратной транскриптазы показана при наличии клинических
проявлений и неэффективности монотерапии.
Для профилактики оппортунистических инфекций
рекомендуется диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов, их наблюдение и
обследование. В нашей стране диспансеризация ВИЧ-инфицированных осуществляется с
момента их выявления и регистрации. Согласно рекомендациям, изложенным в приказе
№ 170(1991 г.), и методическим рекомендациям Российского научно-методического
центра по профилактике и борьбе со СПИДом [Покровский В. В. и соавт., 1999г.],
пациенты активно приглашаются на плановое обследование, с их добровольного
согласия, 1 раз в 6 мес на стадиях МБ и ИВ и 1 раз в 3 мес на последующих
стадиях болезни или с вторичными клиническими проявлениями. Рекомендуется также
учитывать уровень С04-лимфоцитов: если он менее 500/мм3, то плановые
обследования проводятся 1 раз в 3 мес. При ухудшении состояния больного
обследование проводится при первом же его обращении.
При обследовании больного, как первичном, так и
последующем, производится клинический анализ крови, определяются основные
биохимические показатели (билирубин, АлАТ, щелочная фосфатаза, глюкоза), общий
анализ мочи, туберкулиновая проба (с 5 ТЕ), исследование крови на маркеры
вирусных гепатитов В, С, D, сифилиса, обследование крови на токсоплазмоз,
герпесвирусы, включая цито-мегаловирус, исследование кала на яйца глистов и
простейшие, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и
почек, ЭКГи осмотр специалистов (дерматолог, невропатолог, стоматолог и другие).
Обязательным является определение количества CD4- и С08-лимфоцитов и, при
возможности, других иммунологических показателей. Необходимо стремиться к
регулярном у определению вирусной нагрузки (РНК ВИЧ в плазме крови) - 1 раз в 6м
ее. Все эти исследования проводят в плановом порядке, а при наличии клинических
признаков прогрессирования заболевания, т. е. по клиническим показаниям, в любое
время. При выявлении вторичного заболевания проводится его
лечение.
Для профилактики пневмоцистной пневмонии (при CD4 ниже
200 в 1 мкл) и ее лечения используются ко-тримоксазол (бисептол, септрин),
дапсон.
При грибковых поражениях используют флюконазол,
интраконазол.
Герпесвирусные инфекции являются показанием для
назначения лечебных и профилактических курсов ацикловира, ганцикловира,
фоскарнета. Лицам с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика
туберкулеза изониазидом. На развернутых стадиях туберкулеза используют сочетания
стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. При CD4 менее 100 в 1 мкл,
когда повышается вероятность развития атипичного мико-бактериоза, назначают
рифабутин или кларитромицин, азитромицин.
Бактериальные инфекции требуют комплексной
антибиотикотерапии, рассчитанной на широкий круг условно-патогенных, патогенных
микробов, в том числе анаэробов.
При саркоме Капоши проводится противоопухолевая
терапия.
Необходимо помнить, что раннее выявление, лечение и
профилактика вторичных болезней существенно увеличивают продолжительность жизни
ВИЧ-инфицированных пациентов.
Профилактика В связи с отсутствием средств для
специфической профилактики ВИЧ-инфекции основное значение в ограничении
распространения болезни имеет максимально раннее выявление инфицированных лиц,
строгий контроль за донорской кровью и ее препаратами, контроль трансплантатов,
санитарно-просветительная деятельность.
Решающее значение приобретает правильное сексуальное и
нравственное воспитание населения. Эффективным средством предупреждения
ВИЧ-инфекции являются мембранные контрацептивы, особенно в сочетании со сперм
ицидами; парентеральная передача ВИЧ может быть сведена до минимального уровня
при использовании инструментов одноразового применения или тщательной
дезинфекции приборов многоразового применения; при использовании медицинским
персоналом, контактирующим с кровью и другими биосубстратами от больных,
защитных перчаток.
Несоблюдение правил предупреждения распространения ВИЧ
инфицированными пациентами влечет за собой уголовную
ответственность.
Для снижения перинатальной трансмиссии возбудителя
беременным с ВИЧ-инфекцией с 14-34 нед беременности до родов назначается
пероральный прием азидотимидинавдозе 100мг 5 раз в день. В период родов АЗТ
вводится внутривенно в дозе 2 мг/кг массы тела в первый час и по 1 мг/кг/ч
вплоть до рождения ребенка. Ребенок, начиная с 8-12 ч после рождения и на
протяжении 6 нед жизни получает АЗТ в сиропе по 2 мг/кг (или по 1,5 мг/кг
внутривенно) каждые 6 ч. Еще более эффективной профилактикой ВИЧ-трансмиссии
является назначение с 14 нед беременности тритерапии: фортоваза (саквинавир),
АЗТ и ламивудина, а у новорожденных - 6-недельная монотерапия
АЗТ.
При выявлении ВИЧ-инфекции у беременной незадолго до
родов или во время родов для профилактики ВИЧ-трансмиссии ей назначается
невирапин в однократной дозе 200м г (во время родов), а новорожденному в
однократной дозе 2 мг/кг в пределах 72 ч от рождения.
Продолжаются интенсивные исследования по созданию вакцины
на основе достижений молекулярной биологии и генной инженерии.
|