Стратегия и тактика лечения острых вирусных гепатитов

      По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:

      - существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГВ, ГС, ГО);

      - при лечении больных ГС (и, возможно, ГD) этиотропные препараты назначают с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес;

      - показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV-ДНК (З нед и более), НВеАд (4 нед и более), HBsAg (6-8 нед и более), IgM анти-НВс (6-8 нед и более) и отсутствие сероконверсии анти-НBe;

      - относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз;

      - в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных а-2в интерферонов или индукторов интерферонов;

      - при ГС (и симптомах холестаза на фоне ГВ и ГО) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо-, хено- и тауродезоксихолевых кислот;

      - повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитол итического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов;

      - для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flu-like syndrome и др.) возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

      -продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови;

      - в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи);

      - в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП;

      - в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных а-2в интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают р-(ферон) и, особенно, у-(имукин)интерфероны.

      В приводимой ниже табл. 1 нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следуетлишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в табл. 1 данных.

Таблица 1

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ

      Что необходимо знать врачу общей практики о долечивании реконвалесцентов вирусных гепатитов

      Независимо от этиологии ВГ после выписки из стационара проводится долечивание реконвалесцентов в амбулаторно-поликлинических условиях.

      В течение первого месяца амбулаторного лечения следует предостерегать больных от выполнения тяжелой домашней работы и любых физических перегрузок. Разрешают прогулки, посещение поликлиники. Переход от щадящего режима к обычному образу жизни должен быть постепенным, и продолжительность его зависит от этиологии вирусных гепатитов и особенностей течения реконвалесценции.

      Рекомендуется употребление натурального меда, растворенного (1 чайная ложка) в стакане воды или отвара (утром пить воду комнатной температуры, вечером - в подогретом виде). Диету (стол № 5) постепенно расширяют и через 1-3 мес с учетом клинико-лабораторных показателей разрешают больному обычную пищу за исключением алкоголя, который запрещается употреблять в течение года.

      В зимне-весенний период времени реконвалесцентам в качестве средств базисной терапии назначают комплексные витаминные препараты типа «Ревит», «Гептавит», «Ундевит» и др. Показаны минеральные воды типа боржом, арзни, ессентуки, смирновская по 1/2 стакана 3 раза в день за 40 мин до еды в теплом виде, без газа.

      Медикаментозная терапия проводится дифференцирование в зависимости от этиологии гепатита и характера остаточных явлений.

      Вирусный гепатит А

      Как правило, можно не использовать гепатопротекторы и ограничиться базисной терапией (режим, диета, витамины). Однако необходимо учитывать рекомендации врача стационара о продолжении проводимой там терапии.

      При значительной и длительно сохраняющейся гипертрансаминаземии назначают дополнительное лечение: аскорутин, мед, отвар шиповника, иногда карсил, силибор.

      Наличие диспепсических явлений (урчание в животе, ощущение дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области, нарушение стула) является показанием для назначения ферментных преп аратов (фестал, энзистал, мезим-форте и пр.).

      Если пациента беспокоит чувство тяжести, боли в правом подреберье - показано пятифракционное дуоденальное зондирование для решения вопроса о типе дискинезии желчевыводящих путей и назначения, в зависимости от этого, соответствующей терапии.

      Так, при аипотонической форме дискинезии рекомендуется специальная диета, включающая продукты с холекинетическим действием: растительное и животное масло, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2-3 раза в нед), овощные салаты, фрукты, соки, употребление минеральных вод с высокой минерализацией. Хороший эффект можно получить от употребления желчегонных растительных сборов. Хорошим желчегонным и слабительным действием обладает растительное масло при сублингвальном использовании (1 чайная ложка 3 раза в день). Используют тюбажи с ксилитом, сорбитом или изюмом. Можно рекомендовать физиотерапевтическое лечение (ФТЛ)-10-15 сеансов амплипульса на область желчного пузыря.

      При аипертоническом типе дискинезии больным назначают седативные средства, обладающие миорелаксацией (препараты из группыдиазепамов), отвары трав, применяемых в виде сборов (зверобой, мята, цветы липы, тысячелистник, лист березы, плоды шиповника). В полученный отвар добавляют 1 чайную ложку меда на 1 стакан, принимают в теплом виде перед сном. При этом типе дискинезии показаны спазмолитики в сочетании с холинолитиками и холеретики (холензим, аллохол и др.). Из гидрохол еретиков - минеральные воды с низкой минерализацией в теплом виде, без газа. Из ФТЛ- диатермия, электрофорез, тепловые процедуры на область желчного пузыря.

      Вирусные гепатиты В, D, С

      Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуно-модуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражений печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1-2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза вдень.

      Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с р-каротином и аскорбиновой кислотой.

      При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача-иммунолога.

      Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) - см. гепатит А.

      Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.

      При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухи, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.

      Хронические вирусные гепатиты

      Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеютманифестноеили бессимптомное течение, продолжающееся более 6м ее, и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.

      Открытие в последние 10-12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно-биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос-Анжелес, США).

      Предлагается следующая классификация ХГ [Рахманова А. Г. и соавт., 1997].

      I. По этиологии:

      -хронический вирусный гепатит В, С, D, G;

      - хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;

      -хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

      II. По фазам инфекционного процесса:

      1) при установленной этиологии

      - репликации,

      - интеграции (нерепликативная);

      2) при неустановленной этиологии

      - обострения,

      - ремиссии.

      III. По степени активности инфекционного процесса:

      - минимальная;

      - слабо выраженная;

      - умеренно выраженная;

      - выраженная;

      - фульминантная с печеночной энцефалопатией.

      IV. По стадиям:

      О -без фиброза;

      1 -слабовыраженный пер и портальный фиброз;

      2 - умеренный фиброз с портопортальными септами;

      3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами;

      4 - цирроз печени;

      5 - первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

      V. По ведущему синдрому:

      - цитолитический;

      - холестатический;

      - аутоиммунный.

      VI. Осложнения:

      -печеночная энцефалопатия;

      - геморрагический синдром;

      -отечно-асцитический синдром;

      -бактериальные осложнения (флегм она кишки, пневмония и др.).

      Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомныхформ болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.

      В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом - основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

      Клиника. Хронический senamum минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению - хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу и заболевание диагностируютмного лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы - дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

      Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

      Хронический senamum с выраженной активностью процесса (прежнее название - хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

      а) цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;

      б) холестатический;

      в) аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;

      г) смешанный.

      Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

      Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6 °С.

      По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкостъ ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

      Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногдагинекомастия.

      При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы - почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая - представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа - включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатию, синдром Гийена- Барре.

      Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью - цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ - гепатоцеллюлярная карцинома.

      Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

      Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

      Хронический гепатит D (ХГО), С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГО в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ГО-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГО. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.