Вирусный гепатит D (ГD)
Этиология. Вирус ГО (дельта-вирус, HDV) представляет
собой сферические частицы размером 30-37 нм, содержащие РНК, внутренний антиген
- HDAg, и внешний - являющийся поверхностным антигеном ВГВ - HBsAg. Этот
неклассифицированный вирус (вироид) нуждается при репликации в хелперной функции
ВГВ, результатом чего является использование HBsAg для синтеза оболочки ВГО.
Генотипирование позволило установить наличие 3 генотипов и нескольких субтипов
ВГО. Вирусы генотипа 1 встречаются наиболее часто. Предполагают, что 1а субтип
вызывает более легкие, a 1b -более тяжелые случаи заболевания.
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные
острыми и хроническими формами инфекции, протекающими как в манифестной, так и в
субклинической формах. Механизм и пути передачи, по-видимому, такие же, как при
ГВ. Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52 %) и больных
гемофилией. Есть сведения о высоком риске заражения при сексуальных
контактах.
Клиника. Гепатит D встречается только у лиц,
инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции.
Инкубационный период в случае коинфекции - при одновременном заражении ВГВ и
ВГО, составляет от 40 до 200 дней. Заболевание протекает относительно
доброкачественно и характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной
лихорадкой, нетипичной для гепатита В, болями в правом подреберье у 50% и
мигрирующими болями в крупных суставах у 30% больных и двухволновым течением
желтушного периода. Для желтушного периода характерны также: субфебрильная
температура тела, сохраняющиеся боли в правом подреберье, уртикарные высыпания,
гепатоспленомегалия. Следует, однако, заметить, что острое одновременное течение
двух инфекций (коинфекция) увеличивает риск развития тяжелой и фульминантной
форм заболевания. При суперинфекции, когда происходит наслоение острого гепатита
D на хроническую ГВ-вирусную инфекцию (манифестную или субклиническую),
инкубационный период короче и составляет 1-2 мес. Преджелтушный период
составляет 3-5 дней и характеризуется развитием астеновегетативных и
диспепсических симптомов, отчетливых болей в правом подреберье и артралгий.
Желтушный период характеризуется в первые 3-5 дней лихорадкой, а в дальнейшем,
при тяжелом течении, нарастанием симптомов отечно-асцитического и
геморрагического синдромов. При прогрессировании болезни в одних случаях
развивается фульминантный гепатит с ОПЭ и летальным исходом, в других -
хронический активный гепатит, нередко с быстро формирующимся циррозом печени.
Летальность при суперинфекции достигает 5-20 %.
Диагностика. Острая коинфекция ВГВ/ВГО диагностируется
при наличии у больного маркеров активной репликации ВГВ: HBsAg, HBeAg, HBV-DNA,
IgM анти-НВс и ВГО: HDVAg, IgM анти-HDV, HDV-RNA. Причем в первые 2 нед
заболевания в крови больных определяются HDVAg и HDV-RNA. С 10-15-го дня болезни
- IgM анти-HDV, а с 5-9-й недели - IgG анти-HDV. Острая суперинфекция BFD
(острый дельта-гепатит) может быть подтвержден наличием маркеров репродукции
BFD: HDV-RNA и IgM анти-HDV при отсутствии (или низком титре) IgM
анти-НВс.
Лечение. Используется комплекс лечебных мероприятий,
аналогичных вирусному ГВ.
Профилактика не отличается от профилактики ГВ.
Существующая вакцинация против ГВ защищает и от ГD. Разрабатывается и вакцина
против ГО, защищающая лиц, инфицированных ВГВ.
Вирусный гепатит С (ГС)
Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) - мелкий РНК-содержащий
вирус, относящийся к семейству флавивирусов. Геном ВГС кодирует образование
структурных и неструктурных белков вируса. К первым из них относятся:
нуклеокапсидный белок С (core protein) и оболочечные (envelope) - Е1 и Е2/ NS1
гликопротеины. В состав неструктурных белков (NS2, NS3 NS4, NS5) входят
ферментативноактивные протеины. На все эти белки в организме больного
вырабатываются антитела (анти-HCV), которые и определяются иммунохимическими
методами. Согласно существующим классификациям выделяют 6, 11 и более генотипов
ВГС и более 100 его субтипов. Установлены существенные географические различия в
их распространенности. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1 (а и Ь),
2а и За. С генотипом 1Ь большинство исследователей связывают случаи заболеваний
с высоким уровнем виремии и низким ответом на
интерферонотерапию.
Эпидемиология. Источники инфекции, механизм и пути
передачи во многом соответствуют ГВ. Источники ГС - больные хроническими и
острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет
парентеральный путь передачи. Чаще всего заражение ВГС происходит при
переливании крови и ее препаратов. Считают, что возбудитель ГС является одним из
основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Нередко инфекция
встречается у больных гемофилией. Тестирование доноров, консервированной крови и
ее дериватов на ВГС является обязательным.
Особое значение ГС имеет у наркоманов, использующих
наркотики парентерально. В настоящее время это одна из самых многочисленных и
эпидемиологически значимых групп риска инфицирования ВГС. В разных регионах
России обнаружение анти-HCV среди внутривенных пользователей наркотиков
составляет 75-83%.
Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных
контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но
реализуется значительно реже, чем при ГВ.
Патогенез. После проникновения в организм человека ВГС,
обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. Некоторая
часть вирусов, по современным представлениям, может реплицироваться, как и при
ГВ, в клетках СМФ, в частности, в мононуклеарных клетках периферической крови.
Однако ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный,
неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так,
в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес позже появления признаков
цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2-10 нед от начала
заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному (core)
антигену классов М, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим
действием. Антител а же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно
не выявляют. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации - в
хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к
специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к
«ускользанию» из-под иммунологического надзора. Одним из механизмов этого
является реплицирование ВГС с высоким уровнем мутаций, что определяет
присутствие в организме множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов
вируса (квазиразновидности). Таким образом, слабость иммунного реагирования и
мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный
потенциал данного заболевания.
Клиника. Инкубационный период от 2 до 26 нед (в среднем -
6-8 нед). В течении ГС выделяют острую и хроническую стадии болезни. Последняя
включает две фазы: латентную и реактивации.
Острая стадия ГС чаще всего протекает в бессимптомной
(инаппарантный и субклинический варианты) форме. Своевременная диагностика ее
значительно затруднена. Диагноз может быть верифицирован путем индикации HCV-RNA
методом ПЦР при наличии серьезных эпидемиологических предпосылок. Манифестное
течение острой стадии ГС наблюдается лишь в 10-20% случаев.
Для продромального периода характерны диспепсический
синдром (снижение аппетита, тошнота), нередко слабость, недомогание. В периоде
разгара желтуха часто отсутствует, а если и развивается, то она умеренно
выражена, интоксикация незначительная. Острый ГС протекает гораздо легче, чем ГВ
и даже ГА, преимущественно в легкой, редко в среднетяжелой форме, с умеренным
повышением активности аминотрансфераз (в 5-20 раз). Однако имеются сведения о
фульминантном течении инфекции, особенно у хронических носителей HBsAg. Описаны
случаи ГС, осложнившиеся апластической анемией.
Острая стадия ГС может закончиться выздоровлением со
стабильным исчезновением HCV-RNA. Однако у большинства больных (в 75-80%)
развивается хроническая стадия ГС, при которой латентная фаза чаще всего
предшествует фазе реактивации. Продолжительность латентной фазы составляет 10-20
лет. В этот период какие-либо объективные признаки хронического гепатита
отсутствуют. В крови больных обнаруживают IgG анти-HCVcore, анти-HCV ns^h
периодически - HCV-RNA.
Фаза реактивации обусловлена повышением репликативной
активности ВГС и клинически соответствует манифестному течению острой стадии
болезни. У больных отмечают признаки астено-вегетативного синдрома, нередко
субфебрилитет. Определяются гепатоспленомегалия, волнообразное 2-5-кратное
повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови и в ряде случаев с
внепеченочными проявлениями (см. «Хронические вирусные гепатиты»). Течение фазы
реактивации характеризуется повторными, умеренно выраженными
клинико-биохимическими обострениями. В крови определяются IgM и IgG анти-HCVcore
(с преобладанием IgM), анти-HCV NS^ и HCV-RNA. Так же как и ВГВ, вирус С имеет
значение в формировании цирроза печени и возникновении гепато-целлюлярной
карциномы.
Диагностика основана на обнаружении суммарных антител,
IgM и IgG к ВГС (анти-HCV) с использованием ИФА и иммуноблота, а также РНК ВГС
(HCV-RNA) методом ПЦР. Окончательная интерпретация результатов исследования
проводится после анализа эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. При
этом критериями острой стадии ГС являются:
1) наличие эпидданных о времени и обстоятельствах
заражения (так называемая точка отсчета);
2) наличие клинико-лабораторных признаков острого
гепатита (при отсутствии указаний на подобное в прошлом);
3) обнаружение в крови больных IgM, а затем и IgG
анти-HCVcore (с нарастанием их титров в динамике);
4) определение HCV-RNA методом ПЦР. Условными критериями
выздоровления (паст инфекция) являются:
1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;
2) стойкое отсутствие клинико-лабораторных признаков
заболевания;
3) раннее исчезновение в сыворотке крови IgM
анти-HCVcore;
4) стойкое отсутствие в крови HCV-RNA;
5) присутствие в крови лишь IgG
анти-HCVcore.
Критериями хронической стадии, протекающей в латентной
фазе, являются:
1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;
2) отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания
(при наличии сопутствующей патологии - возможно незначительное повышение
активности аминотрансфераз);
3) определение в крови IgG анти-HCVcore и анти-HCV к
неструктурным белкам (NS3 NS4 NS5);
4) в крови не определяются IgM анти-HCVcore и
HCV-RNA.
Критериям и хронической стадии, протекающей в фазе
реактивации, являются:
1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;
2) наличие клинико-лабораторных признаков хронического
гепатита;
3) определение IgG анти-HCV к core и NS;
4) обнаружение в крови IgM анти-HCVcore и
HCV-RNA.
Лечение. Базисная и патогенетическая терапия
соответствует лечению других вирусных гепатитов. При лечении больных,
находящихся в острой стадии ГС, учитывая высокий риск развития хронической
стадии, может быть назначена противовирусная и иммуноориентированная терапия
(см. табл. 1). Лечение хронической стадии ГС см. ниже.
Профилактика. Мероприятия, направленные на прерывание
путей передачи, такие же, как при гепатите В. Доноров, у которых обнаружены
анти-ВГС, отстраняют от донорства пожизненно.
Вакцины против ГС не разработаны. Эффективность
использования специфического иммуноглобулина изучается.
Вирусный гепатит G (ГG)
Этиология. Вирус гепатита G (ВГО) относится к семейству
флавивирусов. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Выделяют 5 генотипов
ВГО.
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные
острыми и хроническими формами ГG. Механизм и пути передачи такие же, как при
ГС. К группе повышенного риска инфицирования относятся, прежде всего, наркоманы,
внутривенно использующие наркотики, и лица, украшающие себя татуировкой.
Вирусный гепатит G распространен повсеместно, но для некоторых регионов мира
(Западная Африка) эта инфекция эндемична.
Клиника. По своим клиническим проявлениям ГG ближе всего
к вирусному гепатиту С. Его часто называют HCV-подобным гепатитом. Острый ГО
может протекать бессимптомно или манифестно. При манифестом течении преобладают
безжелтушные и стертые варианты. Клинические проявления и степень повышения
активности аминотрансфераз при остром ГG менее выражены, чем даже при остром
гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией
вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии
фульминантных форм гепатита изучается.
Результаты исследований роли вируса G в возникновении
цирроза и первичного рака печени противоречивы. Предполагают, что сочетание ГG с
инфекцией ВГС и ВГВ повышает риск развития этой патологии.
Существует обоснованная точка зрения, что ГG значительно
чаще встречается в сочетании с гепатитами В, С и D, чем в виде
моноинфекции.
Диагностика. Основным методом диагностики ГG является
обнаружение РНК вируса в ПЦР. Разрабатываются также иммунохимические методы
раннего определения антител к ВГС.
Лечение. Изучается возможность использования
интерфероно-терапии и противовирусных препаратов.
Профилактика. Специфические методы профилактики не
разработаны. Полагают, что противоэпидемические мероприятия, направленные на
уменьшение заболеваемости гепатитами В и С, эффективны и для профилактики
ГG.
Вирусные гепатиты, вызываемые мало изученными
гепатотропными вирусами
В середине 90-х годов группа исследователей во главе с J.
N. Simons методом репрезентативного дифференциального анализа с использованием
ПЦР выделила новые вирусы GBV-A и GBV-B из крови тамарина, зараженного агентом
GB, полученным из крови, сохранявшейся в замороженном состоянии с начала 60-х
годов и принадлежавшей заболевшему неверифицированным в то время гепатитом врачу
с инициалами GB. В дальнейшем было установлено, что эти РНК-содержащие вирусы
относятся к семейству флавивирусов, к которому принадлежат ВГС и ВГС, но
являются вирусами обезьян.
В 1997 г. японскими исследователями открыт ДНК-содержащий
вирус - TTV (transfusion transmitted virus). Было описано 5 случаев
посттрансфузионного гепатита, развившегося у пациентов через 8-11 нед после
переливания им крови, с выделением TTV-DNA. Установлено наличие 3 генотипов и 9
субтипов вируса. Недавно этот тип вируса изолирован и в России (в европейской ее
части и Западной Сибири) от здоровых лиц и больных гепатитом неустановленной
этиологии.
В 1999 г. итальянскими исследователями от больного
ВИЧ-инфекцией с признаками поражения печени выделен ДНК-содержащий вирус - SEN.
По мнению итальянских исследователей этот вирус может быть изолирован от 3%
больных гемофилией, 40-60% наркоманов, внутривенно использующих наркотики, и 60%
больных гепатитом неверифицированной этиологии.
Изучение всех этих вирусов в патологии человека
продолжается.
| 
