Вирусные гепатиты А и Е
Вирусные гепатиты - группа этиологически неоднородных
ан-тропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е, G
и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся
преимущественным поражением гепатобилиарной системы с развитием
общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением
функций печени и нередко желтухой. По механизмам и путям передачи выделяют две
группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным механизмом заражения - вирусные
гепатиты А и Е и с гемоперкутанным (кровоконтактным) механизмом, образующих
группу так называемых парентеральных гепатитов В, D, С, G. Вирусы, вызывающие
парентеральные гепатиты, обладают хронио-генным потенциалом, особенно сильно
выраженным у вируса гепатита С. Кроме хронического гепатита, они обусловливают
развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.
Вирусный гепатит А (ГА)
Вирусный гепатит А (ГА) - острая энтеровирусная
циклическая инфекция спреимущественнофекально-оральным механизмом
заражения.
Этиология. Возбудитель - вирус гепатита А (ВГА) -
РНК-содержащий энтеровирус 72-го типа, относящийся к семейству пикорнавирусов.
ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в
течение нескольких недель, а при 4 °"С - несколько месяцев. Однако его можно
инактивировать кипячением в течение 5 мин, автоклавированием, ультрафиолетовым
облучением или воздействием дезинфектантов.
Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются
больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой,
безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в
инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни,
в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).
Ведущий механизм заражения ГА - фекально-оральный,
реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Существует
возможность реализации данного механизма и половым путем при орально-генитальных
и, особенно, орально-анальных контактах. Удельный вес гем опер кутанного
механизма, реализуемого, какправило, при парентеральном инфицировании,
составляет около 5%. Наиболее часто это происходит при повторном применении игл
и шприцев внутривенными пользователями наркотиков.
Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание
регистрируют у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет и в
организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года
малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета,
переданного от матери. У людей в возрасте старше 30-35 лет вырабатывается
активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (IgG анти-HAV)
в сыворотке крови 60-97% доноров.
ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в
летне-осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение
заболеваемости ГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной
структуры популяции хозяев вируса.
Патогенез. ГА - острая циклическая инфекция,
характеризующаяся четкой сменой периодов.
После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и
далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает
внутриклеточно. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений
гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные
канальцы и далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду.
Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной
симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе
дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а
иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое
исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы,
происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных
трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных
клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного
и холестатического.
К лабораторным признакам цитолитическсео синдрома относят
повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и
аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза
альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина.
Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости
мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь прежде всего АлАТ -
фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ
- ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует
подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое
повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды
и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных
гепатитов.
Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется
повышением уровня р и у-глобулинов всех классов, изменением коллоидных проб
(снижение сулемового титра и повышение показателя тимоловой пробы).
Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного
билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а
также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновыхтел в
моче.
Благодаря действию комплексных иммунных механизмов
(усиление интерферонопродукции, активизация естественных киллеров, антител оп
редукция и активность антител озави си мых киллеров) репликация вируса
прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не
характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической
формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в
случаях коинфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц с
генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного
аутоиммунного гепатита 1-го типа.
Клиника. ГА характеризуется полиморфизмом клинических
проявлений. Различают следующие формы ГА. По степени выраженности клинических
проявлений: бессимптомная (субклиническая и инаппарантная) и манифестная
(желтушная, безжелтушная, стертая). По длительности течения: острая и затяжная.
По степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая.
Осложнения: рецидивы, обострения, поражения
желчевыводящих п утей.
Исходы: выздоровление без остаточных явлений, с
остаточными явлениями - постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция,
поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).
В манифестных случаях болезни выделяют инкубационный,
преджелтушный (продромальный), желтушный период и период
реконвалесценции.
Инкубационный период ГА составляет в среднем 14-28 дней
(от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в
среднем 5-7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома,
протекающего в гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетатмвном и смешанном
вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно-диспепсический» вариант, для
которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38-40 °С в
течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита,
тошнота и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня
отмечаются изменение окраски мочи (холурия), приобретающей цвет темного пива или
крепкого чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой становится
весьма чувствительной, и иногда (у 10-20 % больных) - селезенка. При
биохимическом исследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает
период разгара, продолжающийся в среднем 2-3 нед. Как правило, возникновение
желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального
или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических
проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита
А.
В первую очередь при обретают желтушное окрашивание
слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в
дальнейшем - кожа; при этом, как правило, степень желтушности соответствует
тяжести болезни.
При обследовании больных в этот период, наряду с
желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухостъ
сердечных тонов, обложенностъ языка, увеличение печени, край которой закруглен и
болезнен при пальпации. В '/у случаев имеет место небольшое увеличение
селезенки.
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем
фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни.
С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительность
которого весьма вариабельна (от 1-2 до 6-12 мес) В это время у больных
нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения,
восстанавливаются размеры печени, селезенки и функциональные печеночные тесты. У
5-10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до
нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико-лабораторных
показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается
выздоровлением.
В период угасания симптомов у отдельных пациентов
наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и
лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3
мес после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов,
характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Больные с
затяжным течением ГА, обострениями и рецидивами болезни нуждаются в тщательном
обследовании для исключения возможной сочетанной инфекции (ГВ и др.) и связанной
с ней хронизацией процесса.
Помимо указанных осложнений у ряда больных могут
определяться признаки поражения желчных путей.
Исход ГА обычно благоприятный. Полное выздоровление
наблюдается у 90 % больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде
гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения
билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных тестах. После
перенесенного ГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся
повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при неизмененных
других биохимических тестах.
Диагностика Диагноз устанавливают с учетом комплекса
эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным ГА или
пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации ГА),
клинических показателей (циклическое развитие заболевания с возникновением
характерных клинико-патогенетических синдромов) и результатов лабораторных
исследований. Среди них: гипертрансаминаземия с повышением активности АлАТ в
10-40 и более раз по сравнению с нормой, снижение сулемового титра, повышение
показателя тимоловой пробы, умеренное повышение содержания у-глобулиновой
фракции в протеинограмме сыворотки крови, изменения гемограммы (нормоцитоз или
лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ).
Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается
иммуно-химическими (РИА, ИФА и др.) методами, обнаружением нарастания титра IgM
анти-HAV в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара. IgG анти-HAV,
определяемые в периоде реконваленсценции, имеют анамнестическое
значение.
Дифференциальная диагностика ГА в продромальном периоде
проводится с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от ГА
для гриппа типично преобладание катарального и токсического, в первую очередь
нейротоксического синдромов, тогда как изменение функциональных печеночных
тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной и энтеровирусной
инфекциях, сопровождающихся увеличением печени, обычно выражены катаральные
процессы в верхних дыхательных путях, миалгии.
Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве
случаев ограничивают назначением щадящей диеты сдобавлением углеводов и
уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара
болезни, щелочного питья и симптоматических средств. Основные направления
терапии приведены в табл. 1. В периоде реконвалесценции назначают желчегонные
препараты и по показаниям спазмолитические средства. После выписки из стационара
пациенты нетрудоспособны не менее 14 дней. Сроки дальнейшей нетрудоспособности
определяются клинико-биохимическими показателями. При сохранении повышения
активности АлАТ в 2-3 раза и более вопрос о выписке на работу решается
индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному наблюдению:
перенесшие легкую форму - в течение 1 мес., затем снимают с учета при отсутствии
остаточных явлений; среднетяжелую и тяжелую формы - в течение Змее, при
необходимости - дольше, вплоть до выздоровления.
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий, такой же, как и при других кишечных инфекциях.
Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от ВГА - залог снижения
заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное
загрязнение.
Большое значение имеет повышение санитарной культуры
населения. За лицами, находившимися в контакте с больным ГА, устанавливают
наблюдение сроком 35 дней, вовремя которого проводят систематическое (1 раз в
нед.) клиническое наблюдение с целью раннего выявления первых признаков болезни
и биохимическое обследование - определение активности АлАТ.
Контактным детям и беременным по эп ид показаниям вводят
донорский иммуноглобулин в дозах, соответствующих возрасту (от 1 года до 6 лет -
0,75 мл, 7-10 лет- 1,5мл, старше 10 лет-3 мл). Для иммунопрофилактики желательно
иметь специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к ВГА (0,05 мл/кг
массы тела, внутримышечно).
Существующие инактивированные моновакцины «ГЕПАИН-ВАК»,
«HAVRIX» и дивакцины А/В предназначены для активной профилактики ГА прежде всего
на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА.
Вирусный гепатит Е (ГЕ)
Этиология. Вирус гепатита Е (ВГЕ) принадлежит к
неклассифицированным вирусам (в прошлом его относили к калицивирусам). ВГЕ
напоминает калицивирусы своим «голым» (из-за отсутствия наружной оболочки)
икосаэдральным капсидом и рядом физико-химических и биологических свойств,
которых, однако, недостаточно для включения его в это семейство. Вирусным геном
ом служит одноцепочечная РНК. Размеры вируса составляют 27-34
нм.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные
острой формой ГЕ. Механизм передачи - фекально-оральный. Из путей передачи
ведущее место принадлежит водному, когда фактором передачи становится питьевая
вода, чаще из открытых водоисточников, контаминированная ВГЕ. Не исключаются
пищевой и контактно-бытовой пути передачи. ГЕ встречается чаще в виде эпидемий и
вспышек, ноописанаи спорадическая заболеваемость. Наиболее часто инфекцию
регистрируют в азиатских странах (Туркмения, Афганистан, Индия), где
существуютвысокоэндемичные районы, Африке, Южной Америке, значительно реже в
Северной Америке и Европе. Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, однако заболевание
регистрируется чаще всего в возрастной группе 15-29 лет.
Патогенез изучен недостаточно. Большинство исследователей
полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие
вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических
изменениях печеночной ткани.
Клиника. Инкубационный период составляет 15-40 дней.
Заболевание может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и
бессимптомной формах. Продолжительность преджелтушного (продромального) периода
при манифестом течении ГЕ составляет 1-10 дней. Он характеризуется постепенным
развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, ноющих болей в правом
подреберье и эпигастрии, реже - непродолжительной лихорадки. Желтушный период, в
сравнении с гепатитами другой этиологии, достаточно короткий - до 15 дней и
нередко характеризуется сохранением в течение первой недели желтухи, ноющих
болей в правом подреберье и признаками холестаза. Изменения биохимических
показателей в этот период каких-либо отличий от ГА не имеют. Спустя 2-4 нед
наблюдается обратное развитие симптомов и выздоровление. Хроническое течение для
ГЕ не характерно. Летальность от ГЕ в целом не превышает 0,4%.
Особое внимание врачи должны уделять беременным с
вирусным гепатитом Е, так как у последних болезнь может протекать в тяжелой и
даже фульминантной форме с развитием грозных осложнений - острой печеночной
энцефалопатии (ОПЭ), геморрагического синдрома, гемоглобинурии с последующей
почечной недостаточностью, печеночно-почечной недостаточности и др. Выкидыши и
роды у больных ГЕ сопровождаются большой кровопотерей и высокой частотой гибели
новорожденных. Особенно высокая летальность (20-0%) наблюдается в III триместре
беременности. Неблагоприятное течение ГЕ отмечается также у больных хроническими
гепатитами В и С.
Диагностика. Верификация диагноза основывается на
определении в сыворотке крови больных IgM анти-HEV методом ИФА или HEV-RNA
методом ПЦР.
Лечение соответствует терапии ГА (см. табл. 1). Важная
роль в исходе ГЕ у беременных принадлежит акушерской тактике, направленной на
предупреждение выкидышей, преждевременных родов и оптимальное ведение
родов.
Профилактика. Противоэпидемические и
санитарно-гигиенические мероприятия аналогичны проводимым при ГА.
|