Бруцеллез
Бруцеллез - инфекционное зоонозное заболевание,
сопровождающееся лихорадкой, поражением многих органов и систем, особенно часто
опорно-двигательного аппарата, и имеющее склонность к затяжному и хроническому
течению.
Этиология. Возбудителями бруцеллеза являются различные
виды бруцелл: Br. melitensis (основные хозяева козы и овцы), Br. abortus
(хозяева - крупный рогатый скот), Br. suis (хозяевами разных биотипов являются
свиньи, зайцы, северные олени), очень редко бруцеллез человека бывает обусловлен
Br. canis (хозяева - собаки). Другие виды бруцелл в патологии человека значения
не имеют. Бруцеллы длительно сохраняются во внешней среде, чувствительны к
антибиотикам тетраци клиновой группы, рифампицину,
фторхинолонам.
Эпидемиология. Основными источниками бруцеллеза в нашей
стране являются овцы, козы, коровы, свиньи. Заражение человека происходит
алиментарным, контактным, возможно аэрогенным путями. Факторами передачи могут
быть пищевые продукты (преимущественно молочные), шерсть, шкуры животных.
Заболевают лица, имеющие контакт с больными животными: чабаны, пастухи, доярки,
ветеринары, работники мясокомбинатов и др.
Патогенез. Из мест внедрения бруцеллы по лимфатическим
путям заносятся в регионарные лимфоузлы, затем в кровь. С током крови
возбудитель попадает в органы ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенку,
лимфатические узлы, костный мозг), где формируются новые очаги инфекции с
повторным выбросом возбудителя в кровь, что определяет развитие общетоксического
инфекционного синдрома. Из крови возбудитель вновь проникает в различные органы
и системы-печень, центральную нервную систему, но особенно часто поражаются
опорно-двигательный аппарат и половая система. Иммунный ответ, развивающийся при
бруцеллезе, не обеспечивает у значительной части больных бактериологического
очищения организма. Этому способствует и возможность трансформации бруцелл в
L-формы, в которых возбудитель не только оказывает на иммунокомпетентные клетки
меньшее антигенное раздражающее действие, но и сам легче переносит воздействие
факторов иммунной системы и антимикробных препаратов. Болезнь нередко принимает
хроническое течение с периодами ремиссий и обострений. Хроническое течение,
характеризующееся многократной генерализацией возбудителя из метастатических
очагов, придает бруцеллезу характер хрониосепсиса и часто сопровождается
иммунопатологическими проявлениями.
Клиника. Для бруцеллеза характерен полиморфизм
клинических проявлений. Предложено множество клинических классификаций, из
которых большое распространение получили классификации Г. П. Руднева и Н. И.
Рагозы. Согласно классификации Г. П. Руднева, выделяют
бруцеллез:
1) острый;
2) подострый;
3) хронический;
4) резидуальный.
Классификация Н. И. Рагозы предусматривает деление на
следующие формы:
1) первично-латентную;
2) остросептическую;
3) вторично-хроническую метастатическую;
4) первично-хроническую метастатическую;
5) вторично-латентную, а также септико-метастатический
вариант. Н. Н. Островский, Ю. Ф. Щербак выделяют следующие клинические формы
бруцеллеза:
1) острый;
2) острый рецидивирующий;
3) хронический активный;
4) хронический неактивный;
5) последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный
бруцеллез).
Инкубационный период составляет 1-6 нед.
Первично-латентная форма бруцеллеза протекает бессимптомно и лишь на фоне
возникновения иммунодефицитного состояния может трансформироваться в
остросептическую или первично-хроническую форму.
Острый бруцеллез (остросептическая форма) характеризуется
повышением температуры тела до 39-40°С, продолжительностью до 3-4 нед. Лихорадка
нередко имеет волнообразный характер и сопровождается ознобами, обильным
потоотделением. Рано возникает функциональное поражение центральной нервной
системы, проявляющееся эйфорией, и больные длительное время остаются на ногах,
считая себя трудоспособными, нередко не измеряют температуру. Одновременно
увеличиваются периферические лимфатические узлы, достигая в диаметре 1 см. С
6-7-го дня болезни могут быть выявлены признаки
гепатоспленомегалии.
Острый бруцеллез может закончиться выздоровлением, но
нередко происходит дальнейшее прогрессирование и переход вострый рецидивирующий
бруцеллез (септико-метастатическая форма по классификации Н. И. Рагозы), который
проявляется повторными лихорадочными приступами продолжительностью 3-4 дня через
1-1,5 мес. Число таких приступов может быть от 3 до 7. Приступы лихорадки
сопровождаются выраженной интоксикацией, сохраняющейся и даже усиливающейся в
безлихорадочный период. Типичны диффузные боли в мышцах, костях, суставах,
головная боль, нарушение сна, эйфория. Возникают очаговые поражения - синовииты,
бурситы, у мужчин - эпиди-димиты, орхиты, у женщин - аднекситы, эндометриты,
выкидыши на ранних сроках беременности. Развиваются иммунопатологические
осложнения: миокардит, эндокардит, гепатит, менингит и др.
Острый рецидивирующий бруцеллез может переходить в
хроническую форму (вторично-хроническая метастатическая форма). Принято считать,
что хроническая форма бруцеллеза развивается через 6 мес от начала болезни, но
этот срок условный. Иногда по клиническим симптомам диагностируют хроническую
форму значительно раньше, и, напротив, даже после 6 мес признаков хронизации не
наблюдается.
Хронический активный бруцеллез проявляется, прежде всего,
очаговыми поражениями. Наиболее часто поражаются суставы, в основном крупные -
коленные, тазобедренные, локтевые. Бруцеллезный полиартрит протекает как
рецидивирующий процесс, продолжающийся месяцы, годы в виде полипериартритов. Для
бруцеллеза типично поражение не только суставов, но и сочленений. Особенно часто
в процесс вовлекается пояснично-крестцовое сочленение. Однако наибольшее
диагностическое значение имеет появление признаков сакроилеита (симптомы
Эриксена, Нахласа, Ларрея и др.). Течение заболевания характеризуется упорными
болями, деформацией суставов и сочленений, затем скованностью и
тугоподвижностъю, чаще в первую половину дня. Нередко возникают миозиты,
бурситы, фиброзиты (целлюлиты). Поражается нервная система, что проявляется
невритом, радикулитом, соляритом. Могут возникнуть менингит, менингоэнцефалит с
последующим арахноидитом, поражением зрительного и слухового нервов. Очаговые
изменения обнаруживают в органах половой системы, как у женщин, так и у мужчин.
Воспалительные заболевания половых органов нередко заканчиваются у женщин
бесплодием, дисменореей, у мужчин -снижением половой функции.
Процесс постепенно переходит в ремиссию, которая
продолжается месяцы и годы, что расценивают как хронический неактивный бруцеллез
(вторично-латентная форма по Н. И. Рагозе).
Хронический бруцеллез, так же как и острый, может
заканчиваться выздоровлением. Однако нередко у больных остаются необратимые
изменения со стороны различных органов и систем, чаще опорно-двигательного
аппарата, что классифицируют как после действия перенесенного бруцеллеза
(резидуальный бруцеллез).
Диагностика. Для постановки диагноза необходимо учитывать
эпидемиологический анамнез, весь симптом оком плекс болезни и провести
лабораторное исследование. Диагноз подтверждают бактериологическим и
серологическими методами. Возбудитель может быть выделен из крови, костного
мозга, ликвора, мочи, мокроты и других биосубстратов, преимущественно при острых
и подострых формах. Современные методики позволяют выделить от больных
хронической инфекцией L-формы бруцелл. Однако бактериологические методы
исследования трудоемки и требуют специальных условий. Поэтому в практике
используют главным образом серологические методы:
реакции агглютинации (РА) становятся положительными с
3-5-го дня болезни и держатся продолжительное время. Диагностический титр РА
Райта - 1:200. PA Хеддлсона проводится на пластинках и используется при массовых
обследованиях люд ей.
РСК и РПГА, позволяющие выявить антитела не только к
обычным, но и к L-формам бруцелл, имеют большое диагностическое значение для
диагностики как острых, так и хронических и стертых форм.
Для выявления стертых форм болезни особое значение имеет
антиглобулиновая проба Кумбса. Наиболее чувствительным в настоящее время
является иммуноферментный анализ (ИФА), который рекомендуют в качестве
экспресс-метода при массовых обследованиях на бруцеллез.
Для определения степени сенсибилизации организма
используют внутрикожную пробу Бюрне, которая становится положительной с 20-25-го
дня болезни и сохраняется многие годы после исчезновения клинических
симптомов.
Дифференциальный диагноз проводят с брюшным тифом,
малярией, сепсисом, лихорадкой Ку, туберкулезом, туляремией, ревматизмом,
ревматоидным артритом.
Лечение. Больным острым и активным хроническим
бруцеллезом показано стационарное лечение, при всех остальных формах болезни
рекомендуется амбулаторное лечение с выдачей листа временной нетрудоспособности
(при органных поражениях) или с сохранением трудоспособности (противорецидивное
лечение при неактивном хроническом бруцеллезе).
При остром и рецидивирующем бруцеллезе назначают
антибактериальные средства по прерывисто-циклической схеме-10-12 дней с
перерывом в 7-10 дней, 2-3 курса со сменой антибиотиков. Применяют в обычных
терапевтических дозах тетрациклины (тетрациклин, метациклин, вибрамицин),
рифампицин (бенамин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.),
левомицетин, которые сочетают с препаратами котримоксазола (септрин, бисептол).
При тяжелых формах болезни дозы антибиотиков могут быть увеличены. Обязательна
патогенетическая терапия, включающая десенсибилизирующие, иммунокорригирующие
препараты, дезинтоксикационные средства. При хроническом бруцеллезе
антибактериальную терапию используют лишь в период рецидива. Применяют
вакцинотерапию, патогенетические и симптоматические средства, направленные на
коррекцию функций пораженных органов. Рекомендуют нестероидные
противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен и др.). Широко
используют физиотерапевтические процедуры (диатермия, соллюкс, УВЧ, парафиновые
аппликации). Показана бальнеотерапия.
Продолжительность врачебного наблюдения: до полного
выздоровления и еще 2 года после выздоровления.
В период диспансерного наблюдения проводят клинические
осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Райта, Хеддлсона, РСК
с бруцеллезным антигеном. Больных в фазе компенсации обследуют один раз в 5-6
мес, с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации -
ежемесячно, а при декомпенсации направляют на стационарное
лечение.
Профилактика. Профилактика направлена на снижение
заболеваемости бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Основой профилактики
должен быть комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий. В районах,
неблагополучных по бруцеллезу козье-овечьего типа, проводят вакцинацию
постоянных и временных работников животноводства и мясокомбинатов.
|