Ботулизм
Ботулизм - болезнь, возникающая в результате отравления
токсинами бактерий ботулизма и характеризующаяся тяжелым поражением центральной
и вегетативной нервных систем.
Этиология. Возбудитель - Clostridium botulinum - широко
распространен в природе с постоянным местом обитания в почве. Анаэроб, образует
споры, чрезвычайно устойчив к воздействию физических и химических факторов.
Споры выдерживают кипячение 5 ч и лишь при температуре 120 °С погибают через 30
мин. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы, которые
размножаются и образуют токсин. Вегетативные формы возбудителей погибают при
кипячении через 2-5 мин, токсин частично разрушается при нагревании до 70-80 °С,
при кипячении в течение 5-15 мин разрушается полностью. Ботулотоксин - один из
сильнейших известных в природе ядов, его смертельная доза для человека
составляет около 0,3 мкг. Известны 8 сероваров CI. botulinum -А, В, С1(a),
С2(b), D, Е, F и G. Патогенными для человека являются сероварыА, В, Е и F, но
чаще ботулизм у людей вызывают бактерии типов А, В и Е.
Эпидемиология. Резервуаром возбудителей ботулизма в
природе являются теплокровные и, реже, холоднокровные животные, в кишечнике
которых находятся CI. botulinum, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду, где
образуют споры. Сам возбудитель не вызывает заболевание человека. Для
возникновения отравления необходимо размножение возбудителя в анаэробных
условиях с накоплением ботулотоксина (ветчина, колбасы, консервы, соленая рыба),
а также в консервированных овощах, фруктах, грибах. В последние годы возросла
роль консервированных грибов в возникновении ботулизма. Прорастание спор и
накопление токсинов происходят особенно интенсивно при температуре 28-35 °С.
Человек заболевает, употребляя в пищу продукты, содержащие ботулотоксин. Больной
человек не опасен для окружающих.
Патогенез. Ботулинический токсин попадает в организм
человека через желудочно-кишечный тракт с пищевыми продуктами. Известны 2
исключения из этого правила, встречающиеся очень редко, - это ботулизм
новорожденных, у которых токсин продуцируется в кишечнике вегетативными формами
возбудителя, и раневой ботулизм, когда размножение Cl. botulinum и
токсинообразование происходит в некротических тканях.
Ботулотоксин не разрушается ферментами
желудочно-кишечного тракта и через слизистую оболочку желудка и кишечника
всасывается в кровь, избирательно поражая холинергические структуры различных
отделов нервной системы. Более всего страдают мотонейроны передних рогов
спинного мозга и нервные окончания. Возникают парезы и параличи дыхательных
мышц, мышц гортани, глотки, желудочно-кишечного тракта. Это приводит к нарушению
дыхания, глотания, что способствует развитию аспирационных пневмоний. Резко
ухудшается деятельность пищеварительной системы и создаются условия для
продуцирования дополнительного количества токсина вегетативными формами
клостридий, находящихся в ЖКТ. Может развиться сепсис. Больные умирают от
паралича дыхания и многочисленных осложнений, возникающих при тяжелом течении
заболевания.
Клиника. Инкубационный период - от нескольких часов до
2-5 сут; чем тяжелее заболевание, тем короче инкубационный период. При тяжелом
течении болезни он обычно не превышает 24 ч. Клиника ботулизма складывается из
трех основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и
общетоксического. У подавляющего большинства болезнь начинается остро с
гастроинтестинального синдрома -тошноты, рвоты, иногда болей в животе, жидкого
стула без патологических примесей, что продолжается от нескольких часов до одних
суток. Затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры,
свидетельствующие о начинающемся парезе желудочно-кишечного
тракта.
Неврологические симптомы появляются или одновременно с
гастрои нтести нал ьны ми, или после их исчезновения к концу первых - началу
вторых суток. В случаях более тяжелого течения ботулизма га строи нтести н ал
ьная симптоматика может отсутствовать, и заболеваниедебютируетневрологическим
симптомокомплексом. К ранним признакам ботулизма относится расстройство зрения.
Больные жалуются на «туман», «сетку» перед глазами, двоение предметов,
затруднение чтения, связанные с параличом аккомодации. При осмотре обнаруживают
расширение зрачков, вялую реакцию на свет, недостаточность глазодвигательных
мышц, птоз, нистагм; характерна симметричность поражений. Одновременно возникают
жажда, сухость слизистых оболочек вследствие нарушения саливации, а также
расстройство глотания, изменяется тембр голоса. При этом больных беспокоит
ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, обусловленное поражением мышц
гортани и глотки. Иногда у таких пациентов ошибочно диагностируют ангину.
Неврологическая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней и
сопровождается общетоксическим синдромом -головной болью, головокружением,
бессонницей, слабостью, быстрой утомляемостью. Однако лихорадка, как правило,
отсутствует, и лишь у некоторых больных отмечается субфебрильная температура
тела.
Грозным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном
течении болезни, является нарушение дыхания. Больные ощущают нехватку воздуха,
тяжесть в груди, иногда боли в грудной клетке, дыхание становится поверхностным,
исчезает кашлевой рефлекс- развивается парез дыхательной мускулатуры, что
выражается в отсутствии диафрагм ального дыхания, ограничении подвижности
межреберных мышц. Дыхательная недостаточность вследствие пареза дыхательных мышц
усугубляется воспалительными инфильтратами в легких. Причиной смерти больных при
ботулизме является остраядыхательная недостаточность.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных
анамнеза, клинических и лабораторных исследований. При этом особое значение
имеет раннее распознавание заболевания на основании наличия типичных клинических
признаков: острое начало с симптомами общей интоксикации, отсутствие, как
правило, лихорадочной реакции, слабо выраженный диарейный синдром, либо его
отсутствие, в дальнейшем запоры, тошнота, крайне редко - рвота;
офтальмоплегический синдром; назофарингоглоссоневрологический синдром
(дисфагический); фоноларингоневрологический синдром; дыхательные расстройства;
слабость скелетных мышц;
гемодинамические расстройства; бледность кожных
покровов.
Важную роль в диагностике ботулизма играет
эпидемиологический анамнез: групповые заболевания у людей, употреблявших в пищу
один и тот же продукт (консервы, вяленая рыба, копчености, соки домашнего
приготовления, консервированные овощи, грибы и мясо).
Лабораторная диагностика: для исследования берут кровь,
рвотные массы и промывные воды желудка, испражнения, а также остатки пищевых
продуктов. Наличие ботулотоксина в исследуемом материале определяют с помощью
биологического метода. Выделение же возбудителя из исследуемого материала имеет
значение лишь для ретроспективной диагностики заболевания.
Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми
токсикоинфекциями и пищевыми интоксикациями другой этиологии (стафилококковой),
отравлениями ядовитыми грибами (мухомор, бледная поганка и др.), метиловым
спиртом, атропином, белладонной, а также с полиомиелитом, бешенством, стволовым
энцефалитом.
Лечение. Все больные с подозрением на ботулизм подлежат
обязательной госпитализации в стационар в связи с необходимостью своевременного
проведения специфической терапии с целью предупреждения возможных тяжелых
осложнений. Основными задачами неотложной помощи при данном заболевании являются
нейтрализация, связывание и выведение токсинов из организма, обеспечение функций
дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. Дыхательная недостаточность
при ботулизме усиливается в случае присоединения парезов или параличей мышц
глотки и гортани. Это способствует ухудшению проходимости дыхательных путей,
развитию аспирационной пневмонии и ателектазов. Поэтому на догоспитальном этапе
необходимо провести следующие неотложные мероприятия:
промывание желудка вначале кипяченой водой (для отбора
проб с целью определения токсина), затем 2% раствором гидрокарбоната натрия;
дать солевое слабительное (30 г и более сернокислой магнезии в двух стаканах
воды), а в дальнейшем - энтеросорбенты (полифепан, энтеродез или др.); сделать
высокую очистительную клизму с 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или с
добавлением полифепана; назначить обильное частое питье с введением диуретиков
(лазикс, гипотиазид и др.); в тяжелых случаях начать инфузионную
дезинтоксикационную терапию с форсированием диуреза; введения гуанидина
гидрохлорида по 15-35 мг/кг/сут, а при острой дыхательной недостаточности
проводить искусственное дыхание.
Для нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные
моновалентные противоботулинические сыворотки, одна лечебная доза которых
составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, Е и 5 тыс. ME - типа В. Когда
неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, вводят сыворотку трех типов-А,
В, Е. Серотерапии предшествует внутрикожная проба и десенсибилизация.
Первоначально при легком и среднетяжелом течении заболевания смесь сывороток
типов А, В, Е вводят внутримышечно по 1 лечебной дозе. При тяжелом течении
болезни стартовая специфическая этиотропная терапия включает 1 лечебную дозу
сыворотки, вводимую внутривенно капельно, и 1 лечебную дозу - внутримышечно.
Последующие дозы и частота введения определяются тяжестью заболевания и
динамикой клинических симптомов.
Учитывая, что в желудочно-кишечном тракте споры могут
превращаться в вегетативные формы, назначают антибактериальную терапию -
левомицетин или препараты тетраци клинового ряда. Одновременно проводят
дезинтоксикационную терапию.
При расстройствах дыхания вследствие паралича дыхательных
мышц показана искусственная вентиляция легких. Для борьбы с гипоксией используют
гипербарическую оксигенацию (ГБО).
У выздоравливающих больных длительное время сохраняются
остаточные явления после параличей (более1-2мес), астенический синдром. Ботулизм
может осложняться пневмонией, сепсисом, миокардитом.
Реконвалесценты после выписки из стационара
наблюдаются:
- при отсутствии осложнений - 14 дней;
- при осложненном течении:
а) перенесенный миокардит - срок нетрудоспособности не
менее 10 дней. Лечение у кардиолога с последующим диспансерным наблюдением 1 раз
в 6 мес в течение 1 года с исследованием периферической крови и
ЭКГ.
б) остаточные явления неврологической симптоматики - срок
нетрудоспособности не менее 2 нед с последующим диспансерным наблюдением у
инфекциониста и невропатолога в течение 1 года с обследованием 1 раз в 3
мес
(ЭКГ, клинический анализ крови).
Профилактика. Поскольку основной причиной возникновения
заболевания является употребление различных продуктов домашнего приготовления
(консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.), то в профилактике
ботулизма большое значение имеет разъяснительная работа с населением. Знание
оптимальных условий прорастания спор, токсинообразования, устойчивости
ктермическому воздействию спор и токсинов позволяет определить адекватные
технологические условия обработки пищевых продуктов, исключающие накопление
ботулинического токсина. Перед употреблением консервированных продуктов
обязательна их тепловая обработка.
|