Болезнь Лайма (боррелиоз)
Болезнь Лайма (БЛ) (клещевой системный боррелиоз,
лаймо-боррелиоз)-трансмиссивное, природно-очаговое заболевание,
характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко
принимающее хроническое, рецидивирующее течение.
Этиология. Возбудителями БЛ являются несколько видов
патогенных для человека боррелий - В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii.
Боррелий относятся к микроаэрофилам и как прочие грам отрицательные спирохеты
чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Растут на средах,
содержащих сыворотки животных, аминокислоты, витамины.
Эпидемиология. Естественные хозяева боррелий в природе -
дикие животные (грызуны, птицы, олени и др.), являющиеся прокормителями клещей
рода Ixodes - переносчиков боррелий. В нашей стране и Европе это, в основном, 1.
ricinus и I. persulcatus, в США - I. dammini. Во время кровососания боррелий
попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря
на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется
не всегда, ибо боррелий содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или
вообще отсутствуют. В природных очагах циркуляция возбудителя происходит
следующим образом: клещи - дикие животные (птицы) - клещи. Возможно вовлечение в
эпидемиологическую цепочку домашних
животных - коз, овец, коров. Изучается вероятность других
переносчиков боррелий,например,слепней.
Человек заражается в природных очагах болезни Лайма.
Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща
(инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании
фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В
случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть в
рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего
или коровьего молока.
Общие черты эпидемиологии типичны для трансмиссивных
природноочаговых заболеваний. Определяется четкая связь роста заболеваемости с
развитием садоводства и огородничества, туризма, хозяйственными преобразованиями
и урбанизацией очаговьк ландшафтов. Укусы клещей возможны в черте города (парки,
кладбища и т. п.), а также при снятии клещей у животных (собак,
кошек).
Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют в
Санкт-Петербурге и в пригородной зоне уже в марте-апреле. Последних, при наличии
теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на
май-июнь.
Природные очаги БЛ обнаруживают, главным образом, в
лесных ландшафтах умеренного климатического пояса. В последние годы установлено,
что область распространения БЛ совпадает с клещевым энцефалитом, и заболевание
регистрируется на всей территории Российской Федерации. Однако заболеваемость БЛ
в 2-4 раза выше, чем клещевым энцефалитом, и занимает одно из первых мест среди
природно-очаговых зоонозов.
Патогенез. Клинические симптомы, появляющиеся на разных
стадиях заболевания, обусловлены совокупностью иммунопатолгических реакций и
присутствием в тканях возбудителя и его антигенов. Проникая в организм человека,
боррелий в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта - папулы,
клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадаютв различные органы и ткани,
где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с
галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты,
состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазм оцитов, и диффузная инфильтрация
этими элементами поврежденных тканей. Боррелий и образующиеся иммунные комплексы
приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов. Боррелии способны длительно,
до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с
чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни. На поздних сроках
заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие
иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза
нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее
часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4.
Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка
специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный
ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При
эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител.
Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках
свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических
проявлений.
Клиника. Инкубационный период 2-30 дней, в среднем 14
дней. Клиническую картину клещевого боррелиоза условно можно разделить на 3
периода.
Первый период продолжается в среднем 7 дней, имеет
характерные черты инфекционного заболевания, протекает с поражением кожи.
Отмечается синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от
субфебрильной до 40 "С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая
утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща
лимфаденит, ригидность мышц затылка. Из общетоксических симптомов наиболее
постоянны слабость и сонливость. Эритема на месте укуса клеща - основной
клинический признак БЛ. На месте присасывания клеща появляется красное пятно или
папула. Краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10
см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема обычно
горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее
округлая или овальная, реже - неправильная. Наружная граница пораженной кожи,
как правило, не возвышается над уровнем здоровой, более яркая с фестончатым
краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную
форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться
длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2-3 нед, в
отдельных случаях- быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она
быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя
после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или
рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках
кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения
боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов
укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и
без интоксикации, являясь единственным симптомом БЛ. Следует отметить, что
первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с
клещевым боррелиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща. Вместе с
тем, заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией,
что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение
диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов
исследования.
Второй период характеризуется возникновением
неврологических и кардиальных осложнений, развивающихся на 2-4-й неделе болезни.
Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще
сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается
спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема - маркер клещевого
боррелиоза уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью
различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных
яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения
мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный
плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы -
нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы
энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти,
повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др.
Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины
больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом
лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в
области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут
поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары
черепных нервов. Поражение периферических нервов наблюдается у 1^ больных.
Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном
отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство
ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение
двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и
различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных
нарушений.
Одно из типичных неврологических расстройств - синдром
Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных
нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника.
Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 мес, но могут
рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы
может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема
отсутствуют. В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают
кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои
сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада
различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться
миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких
дней до 6 нед. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость,
мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.
Третий период характеризуется поражением суставов. Он
начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно
поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней
локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как
правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение
с деструкцией костей и хрящей.
В позднем периоде заболевания персистирование возбудителя
в организме больного приводит к хроническому течению болезни
Лайма.
Хроническая болезнь Лайма протекает с чередованием
ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывно рецидивирующий характер.
Наиболее частым синдромом является артрит. Развиваются типичные для хронического
воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже -
дегенеративные изменения.
Нередко встречается поражение кожи в виде
доброкачественной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный,
ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации,
располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной железы и сохраняющийся от
нескольких дней до месяцев и даже лет.
Другое, типичное для поздней стадии поражение -
хронический атрофический акродерматит: цианотично-красные пятна на
разгибательных поверхностях конечностей, имеющие тенденцию к периферическому
росту, слиянию, периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен
атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в течение
нескольких месяцев и лет.
Неврологические проявления хронической БЛ -
нейроборрелиоз, складываются из прогрессирующего хронического
энцефаломиелита,полиневропатий.
Энцефаломиелит имеет сходство с рассеянным склерозом.
Наблюдаются психические нарушения - расстройства памяти, сна, речи и
др.
Полиневропатий сопровождаются нарушением
чувствительности, дистальными парестезиями, корешковыми болями и
пр.
Затяжное и хроническое течение БЛ иногда приводит к
частичной или полной потере трудоспособности.
Деление на стадии является условным и клинические
проявления всех периодов болезни у одного больного необязательны. В одних
случаях может отсутствовать первая стадия, в других - вторая или третья. Иногда
болезнь манифестируется только в хронической стадии, поэтому врач общей практики
(ВОП) должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом
и другими синдромами, характерными для БЛ, необходимо обследовать для исключения
боррелиоза.
Диагностика. Ранняя диагностика основывается на
клинико-эпидемиологических данных. При наличии у больного типичной кольцевидной
эритемы диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и
данных об укусе клеща.
Для лабораторной диагностики используют серологическое
исследование крови в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигеном из
боррелий. Положительной реакцией считают нарастание титра антител через Знед от
начала заболевания в 2 раза. При отсутствии нарастания титра антител в динамике
диагностическим является титр 1 : 40. На поздних сроках заболевания
положительная НРИФ в титре 1 : 40 и выше, вероятно, свидетельствует о
хроническом или латентном течении болезни Лайма. Из иммунохимических методов для
выявления антител в классах IgM и IgG используется ИФА. Среди перспективных
методов диагностики боррелиоза - вестернблот и ПЦР.
Лечение. Больные со среднетяжелым течением БЛ подлежат
обязательной госпитализации в инфекционный стационар во все периоды болезни.
Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и
явлений интоксикации) могут лечиться дом а.
В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики,
выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания,
преобладающего клинического синдром а, формы и тяжести. Больным назначается одна
из схем лечения:
I. Клещевая эритема, лихорадка, интоксикация -тетрациклин
внутрь 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки) в течение 10 дней или доксициклин в
стартовой дозе 200 мг, а затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней и
более (по показаниям). В случае непереносимости тетрациклина назначают
левомицетин внутрь по 0,5 г 4 раза в течение 10 дней.
II. Клещевая эритема в сочетании с синдромом выраженной
интоксикации, признаками поражения нервной системы (менингит, поражение черепных
нервов, менингорадикулит Баннварта), сердца и суставов: пенициллин 500 тыс. ЕД 8
раз в сутки внутримышечно (строго через Зч, включая ночное время),
продолжительность курса 14 дней. При наличии менингита (менингоэнцефалита) -
разовая доза увеличивается до 2-3 млн и снижается до 500 тыс. ЕД при
нормализации клеточного состава и биохимических показателей цереброспинальной
жидкости. Курс лечения может быть удлинен по показаниям. При непереносимости
пенициллина назначают левомицетина-сукцинат 250-500 мг 4 раза в
день
внутримышечно втечение 14 дней или цефалоспорины
(цефтриаксон, цефтазидим и др.).
III. Хроническое течение болезни Лайма с признаками
поражения нервной системы, сердца, суставов и других органов:
та же схема лечения пенициллином, но продолжительность
курса 28 дней. При непереносимости пенициллина назначают левомицетина-сукцинат
0,5-1 г в зависимости от массы тела 3 раза в сутки (через 8 ч внутримышечно в
течение 14 дней).
Все укушенные клещами и переболевшие БЛ подлежат
диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет. Диспансеризация осуществляется
инфекционистом или ВОП.
Больные и лица с укусом клеща через 3-6-12 мес и через 2
года обследуются клинически и серологически. По показаниям проводят консультации
кардиолога, ревматолога, невропатолога, производят ЭКГ-исследование,
исследование крови на СРБ, сиаловую кислоту, ревматоидный
фактор.
Особого внимания заслуживают беременные, укушенные
клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным
тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности, вопрос сохранения
беременности целесообразно решать индивидуально. Прерывание беременности может
производиться в любом стационаре города.
При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты
лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом,
кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с
остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от
поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом,
ревматологом).
Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной
защиты от нападения клещей, разъяснительной работы среди широких слоев
населения.
Большое значение для профилактики заражения имеет
правильное удаление клеща.
Присосавшегося к коже клеща накрывают ватой, смоченной
любым жидким маслом (вазелином, подсолнечным, оливковым), на 30-60 мин. Затем
путем захвата пинцетом у края хоботка клеща удаляют из кожи осторожными
качательными или вращательными движениями, не допуская его разрыва. Поврежденную
кожу обрабатывают 3% перекисью водорода и настойкой йода.
В связи с отсутствием мер специфической профилактики
особое значение имеет выявление больных по ранним клиническим признакам и
обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать
тяжелых поздних осложнений.
|