КОДЕКС ЗДОРОВЬЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

      Реабилитация Гигеи

      Один наш крупный ученый отмечал: «К группе инфекционных можно отнести 98% всех заболеваний. Если подумать-то 99,8%. А если еще подумать-то все 100%». Бесспорно, это преувеличение, но изрядная доля истины в словах ученого присутствует.

      В чем она состоит? Любое заболевание - признак ослабления организма человека. На фоне ослабленного иммунитета инфицирование происходит особенно легко, какой орган или система окажутся затронутыми - определяется набором этиологических факторов.

      В то же время инфекциям довольно трудно развиться в здоровом организме. Здоровый организм - это, прежде всего, здоровая иммунная система. Иммунитет поддерживается здоровым образом жизни.

      Эти прописные истины приходится напоминать будущему врачу общей практики по той причине, что современная медицина имеет крен в санологию, т. е. в концепцию борьбы организма с болезнью, в ущерб тому направлению, в основе которого лежит формирование, укрепление и сохранение здоровья, т.е. валеологии. Однако единственно плодотворный подход состоит в сочетании санологии с валеологией. Древние греки отлично это понимали, и недаром богиня здоровья носила у них имя Гигея. Можно вспомнить и более ранние времена - около 2000 лет до н. э. Уже в этот период в Месопотамии были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, т. е. законы, регламентирующие гигиенические основы оздоровления населения. Со временем Гигея как символ медицины оказалась практически вытеснена второй дочерью Асклепия Панацеей, а роль гигиены была сведена лишь к защите организма от неблагоприятных для здоровья факторов внешней среды.

      Сегодня мировая медицинская наука далеко отошла от примитивной трактовки здоровья как отсутствия болезней. В преамбуле устава Всемирной организации здравоохранения сказано: «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

      В последние годы ВОЗ достаточно успешно пропагандирует простую формулу: «более здоровый выбор - более легкий выбор». Европейское бюро ВОЗ разработало и во многом реализовало программу «Здоровый стиль жизни».

      Идея образа жизни как фактора, определяющего здоровье, в начале 80-х годов оформилась в виде концепции, в своей основе опирающейся как на результаты эпидемиологических исследований, так и на достижения в области социальных наук. Концепция «образа жизни как фактора, определяющего здоровье» была принята в качестве одного из краеугольных камней программы Европейского бюро ВОЗ.

      Эта философия здоровья должна стать основной и для будущего врача общей практики. Время лекарей в чистом виде уходит в прошлое. Наступает время реабилитации Гигеи, т. е. качественно иного подхода к охране здоровья людей и к самой идее профилактики. Именно врач общей практики становится здесь ключевой фигурой. По выражению академика Н. М. Амосова, «чтобы быть здоровым, нужны собственные усилия, постоянные и значительные. Заменить их нельзя ничем». Инициировать эти усилия и придать им нужное направление может и должен врач общей практики. Наблюдая не только взрослых, но и детей, он получает

      уникальную возможность закладывать в сознание людей потребность в здоровом стиле жизни в самом раннем возрасте.

      Обозначив этот важный аспект, мы переходим к практической профилактике инфекционных заболеваний с учетом тех важных изменений, которые вносят в нее социально-экономические реалии нынешнего времени.

      Социальные корни инфекционных заболеваний

      Общеизвестно, что социальные потрясения, особенно войны, всегда влекущие за собой экономическое неблагополучие, приводят к широкому распространению эпидемических заболеваний. История знает тому массу примеров. Вспомним хотя бы период Великой смуты на Руси, катастрофическую засуху в России в конце XIX века и сопутствовавшую ей холеру или «сыпняк» времен гражданской войны.

      Сходная, хотя и не столь катастрофическая ситуация наблюдается и в современной России. Набирают опасный рост такие болезни, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, гонорея.

      Естественно, что возрастание удельного веса инфекционных заболеваний требует улучшения подготовки специалистов, отвечающих требованиям дня. Подготовка врачей-инфекционистов в России должна иметь несравненно больший объем и существенно иную ориентацию, чем, например, в такой социально и, следовательно, эпидемиологически благополучной стране, как Швеция. Несомненно, что и в подготовке врачей общей практики инфекции должны занимать соответствующее ситуации место.

      Картина инфекционной заболеваемости в России изменилась не только количественно, но и качественно. Особенно показательна ситуация с такой болезнью, как дифтерия. Если в 50-х годах XX века ленинградские студенты-медики имели лишь теоретическую возможность знакомства с ней (в городе не было ни одного больного для демонстрации), то в 90-х годах показатель заболеваемости дифтерией в городе составил 51 на 100000 человек. За один только 1993 г. в Санкт-Петербурге заболели дифтерией 2556 человек, из них 56 умерли, в том числе дети. Все умершие или не прошли вакцинацию (дети), или не были ревакцинированы (взрослые). Всего в городе на конец 1993г. было вакцинировано 50% детей, тогда как по нормативам ВОЗ прививками должно быть охвачено не менее 90%. Проведенный социологический опрос показал, что население:

      а) не знает об эпидемии дифтерии;

      б) боится заразиться СПИДом в ходе вакцинации;

      в) не находит времени сделать прививку;

      г) боится осложнений.

      В последнем серьезную негативную роль сыграла пресса, в которой появилась информация о том, что вакцинацию от дифтерии лучше не делать, поскольку отечественная вакцина некачественна, имеет слишком много противопоказаний, ослабляет иммунитет и т. д., а принудительная вакцинация нарушает права человека. Но обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в стране как раз и направлено на соблюдение прав человека!

      Исследование социального статуса заболевших дифтерией позволило выделить среди них три основные категории - дети дошкольного возраста, школьники и неработающие пенсионеры. Дети оказались непривиты из-за активного сопротивления родителей, а неработающие пенсионеры, в отличие от работающего населения, выпали из сферы внимания инфекционистов.

      К сожалению, инфекционисты не могут дойти до каждой семьи, и вся надежда - на врача общей практики. Развеивать вышеупомянутые заблуждения, так же как и следить за охватом прививками всех своих пациентов - его обязанность.

      Другая сторона проблемы, имеющая выраженные социальные корни, - резко возросшая алкоголизация населения. Среди умерших в 1993 г. от дифтерии жителей Петербурга 80% составили лица, страдающие алкоголизмом, для которых характерна не только общая ослабленность организма, но и, в силу легкомысленного отношения к своему здоровью, поздняя обращаемость к врачу. Около 80% составляют алкоголики и среди жителей Петербурга, умирающих от дизентерии и вирусного гепатита. Они же, по причине своей неразборчивости в интимных связях, наиболее подвержены риску заболеваний, передающихся половым путем, таких как гонорея и сифилис, открывающих в свою очередь ворота ВИЧ-инфекции.

      Антиалкогольная пропаганда - дело трудное и чаще всего неблагодарное потому, что она обезличена. Но она может приобрести качественно иную эмоциональную окраску, если врач общей практики в привычной для пациента домашней обстановке, в доверительной беседе, на конкретных (и потому более доходчивых) примерах смерти больных алкоголизмом от дифтерии, дизентерии или вирусного гепатита донесет до конкретного, отдельно взятого человека, к чему может привести его пагубное пристрастие.

      Еще одним особо опасным социальным истоком инфекционных заболеваний является так называемая сексуальная революция (или, по определению сексолога Л. М. Щеглова, сексуальный бунт), которую переживает Россия. Население стоит на пороге эпидемии ВИЧ/СПИДа, и семейный врач должен стать ключевой фигурой в профилактике этого заболевания. Сама атмосфера общения с людьми в неформальной домашней обстановке располагает к доверительным человеческим контактам, облегчающим обсуждение таких деликатных проблем, как сексуальная культура, безопасный секс и правила жизни в эру СПИДа.

      Врач общей практики как гарант ранней диагностики

      Каково место инфекций в работе врача? Педиатры и терапевты ответят на этот вопрос по-разному. В практике первых заразные болезни имеют больший удельный вес, так как, во-первых, детский организм обладает меньшей сопротивляемостью инфекциям, а во-вторых, родители обычно обращаются к врачу при первых же тревожных признаках. Взрослые реже обращаются к врачу, а медики нередко склонны не регистрировать инфекционные заболевания, особенно острые кишечные, чтобы избежать утомительных формальностей. Это находит свое отражение в казусах статистики. Как известно, самые распространенные инфекционные заболевания - это грипп, вирусные гепатиты и острые кишечные инфекции. Однако притом что, например, вирусные гепатиты, обнаруживают явную тенденцию к росту, увеличения количества острых кишечных инфекций - при тех же провоцирующих социально-экономических факторах - не отмечается. В то же самое время есть данные о возрастании летальности от этих инфекций. Что это означает? Только одно - острые кишечные заболевания далеко не всегда регистрируют.

      Отсюда огромная досуточная летальность среди госпитализированных (у 20% из умерших смерть наступила в первые сутки их пребывания в больнице). Почти половину летальных исходов от острых кишечных инфекций регистрируют в первые три дня после госпитализации больных.

      То же самое можно сказать и о дифтерии. Госпитализация больных этой инфекцией нередко происходит чрезвычайно поздно - на 7-10-й день заболевания. Отсрочка начала лечения приводит если не всегда к смерти, то почти всегда к осложнениям кардиологического или неврологического плана.

      Здесь врач общей практики незаменим. Прежде всего, он имеет право госпитализировать больного с любой подозрительной ангиной. Далее, он обязан провести профилактическую работу в семье, поскольку семейные очаги дифтерии наиболее многочисленны. Именно врач общей практики обязан обеспечить эпидрежим. И, наконец, учитывая отмеченное ранее, - направить на прививку всех членов семьи, независимо от возраста.

      Эти данные достаточно красноречиво говорят о необходимости повышения удельного веса преподавания инфекционных болезней в подготовке врачей общей практики и переориентацию ее на профилактику, и раннюю диагностику.

      Сегодняшние реалии требуют и пересмотра отношения к хроническому гепатиту. Существовало и еще бытует мнение, что эта болезнь не относится к инфекционным. Между тем, еще в 1962 г. ленинградский ученый Ю. Н. Даркшевич сформулировал концепцию о 5 нозологических формах вирусного гепатита, куда включил хронический гепатит и цирроз печени, считая его вирусным заболеванием. «Австралийский» антиген тогда еще только что был открыт, и концепция Ю. Н. Даркшевича в научном мире была воспринята негативно, но время подтвердило правоту ученого: сегодня уже разработаны тест-системы для подтверждения вирусной этиологии целого ряда острых и хронических заболеваний печени.

      Поэтому врач общей практики всегда должен помнить о том, что к любому больному хроническим гепатитом нужно подходить как к инфекционному больному. Не может быть хронического гепатита без возбудителя, за исключением 5-7% случаев, приходящихся на долю наследственной патологии или неблагоприятных факторов внешней среды. Хронический гепатит не может быть исходом острого инфекционного процесса - это форма течения инфекционного процесса. Поэтому и вокруг больных хроническим гепатитом формируются семейные эпидочаги, что делает обеспечение в этих очагах эпидрежима принципиально важным. Выполнение этой функции также лежит на враче общей практики, причем этот режим не временный, а постоянный - хронический гепатит требует пожизненной диспансеризации, и потому семья такого больного должна оставаться в сфере пристального внимания врача общей практики фактически навсегда.

      За последние годы, как мы уже говорили, заболеваемость вирусными гепатитами В и С резко возросла (например, в Санкт-Петербурге - в 3 раза). А они - наряду с сифилисом и гонореей - передаются (в том числе) половым путем, т. е. так же, как и возбудитель СПИДа. Поэтому у врача общей практики должна сформироваться универсальная настороженность. Для этого ему необходимо, прежде всего, отказаться от синдромального подхода в пользу нозологического. Не должно быть синдромальных диагнозов, за каждым диагнозом должна стоять нозология.

      Памятный случай посмертного диагноза СПИДа, поставленного ленинградке Ольге Г. (1988 г.), объяснялся как раз невниманием к нозологическим факторам: упорную пневмоцистную пневмонию, являвшуюся бронхолегочной манифестацией СПИДа, расценили вначале как «легочный дебют системного заболевания соединительной ткани», а затем как кандидозное поражение трахеи и бронхов. Хотя данная микотическая природа вряд ли могла объяснить причину тяжелого течения рестриктивного типа дыхательной недостаточности, выявленной у больной.

      Врач общей практики должен при жалобах на кашель не ограничиваться стандартным «этиологическим набором»: простуда, бронхит курильщика и т. п., а пытаться увидеть за тем или иным синдромом его истинную причину. В настоящее время, когда во многих городах России наблюдается эпидемический рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ее ранняя диагностика чрезвычайно важна. И роль врача общей практики, который умеет вовремя квалифицировать то или иное заболевание как одну из нозологических форм ВИЧ/СПИД-индикаторной болезни, трудно переоценить. В настоящее время все не так, как было еще 9-10 лет назад. Открыты новые возбудители инфекционных болезней. Меняются схемы лечения, как в стационаре, так и на дому. Новая ситуация требует от врача общей практики гибкого, динамичного поведения.

      Система гигиены

      Суть практической гигиены как средства профилактики инфекционных заболеваний описана в простой, но чеканной формуле:

      «чистота - залог здоровья». Она верна и с точки зрения валеологии, и с точки зрения санологии. Еще в Салернском кодексе здоровья (XIV в.) содержались такие строки:

      Воздух да будет прозрачным и водным, и чистым. Пусть он заразы не знает и смрадом клоаки не пахнет.

      В том же Кодексе описываются и правила личной гигиены:

      Руки, проснувшись, омой и глаза водою холодной, В меру туда и сюда походи, потянись, расправляя Члены свои, причешись и зубы почисти. Все это Ум укрепляет и силу вливает в прочие члены.

      К этому следует добавить закаливание организма, поддержание его в оптимальной физической кондиции с помощью регулярных упражнений. Концепция физической культуры, как известно, имеет очень древние истоки. Вспомним систему воспитания спартанских юношей, практическую систему самовоспитания йогов или китайскую дыхательную гимнастику. За всем этим стояла целая философия, комплекс нравственных императивов. «Природа, - учил Аристотель, - дала человеку в руки оружие - интеллектуальную и моральную силу, но он может пользоваться этим оружием и в другую сторону, поэтому человек без нравственных устоев оказывается существом самым нечестивым и диким, низменным в своих половых и вкусовых инстинктах». И поэтому совершенно справедливо высказывание древних греков о том, чтобы в здоровом теле был бы и здоровый дух.

      Если говорить о системе практической гигиены как средстве профилактики инфекционных заболеваний, то она не содержит ничего сложного, однако есть простые вещи, которые знают далеко не все, в том числе не все медики. Например, все знают, что надо мыть руки после посещения туалета. Но ведь их нужно мыть и до того. Особенно в эпидемиологически тревожных ситуациях. Больной или бациллоноситель, входя в туалет, трогает ручку двери, в туалете он нажимает на сливной рычаг, а, выходя, открывает загрязненной рукой дверь ванной и поворачивает кран. А после него

      все это проделывает здоровый человек. Поэтому в идеале в каждом туалете должна быть раковина и одноразовые полотенца. Такие условия созданы, например, в Финляндии. Неудивительно, что эта страна не знает вспышек кишечных инфекций.

      Когда-нибудь так будет и у нас, а пока в наших силах хотя бы у себя в дом одержать двери туалета и ванной приоткрытыми, чтобы не нужно было браться за ручку, и мыть после себя кран умывальника. И уж совершенно следует исключить общие полотенца возле умывальников в инфекционных отделениях, что у нас не редкость. Само собой разумеется, что руки нужно мыть и перед едой. Это требование вполне понятно, поскольку руки человека очень часто бывают загрязнены мельчайшими частицами испражнений, в которых могут находиться возбудители дизентерии, брюшного тифа, вирусного гепатита, полиомиелита, яйца глистов и т. д. Особенно тщательно следует мыть руки тем, кто ухаживает за инфекционными больными, чтобы не заразиться самим и не способствовать распространению заболеваний.

      Недопустимо складывать в одну сумку купленные в магазине хлеб, сыр, масло, овощи, фрукты, мясо. Каждый вид продуктов надо класть в отдельный чистый полиэтиленовый мешок. Также недопустимо держать в холодильнике вместе в открытом виде немытые овощи, фрукты, сыр, масло, творог, немытые бутылки или пакеты с молоком или кефиром. Холодильник становится в таких случаях рассадником пищевых токсикоинфекций. Все это должно стать азбукой для врача общей практики и предметом разъяснений своим подопечным. Он должен ориентировать их на правильное питание и питьевой режим, правильное чередование труда и отдыха. Нельзя обременять желудок и кишечник большими порциями еды, нагружать их грубой пищей и такими блюдами, которые могут способствовать появлению кишечных расстройств. Не следует потреблять в жару много воды: это ведет к сильному разбавлению желудочного сока и понижению содержания в нем соляной кислоты, которая обладает бактерицидными свойствами.

      Следует разъяснять и то, что чрезмерный и длительный труд без достаточного отдыха ведет к преждевременном у изнашиванию организм а, снижая его сопротивляемость различным заболеваниям. Поэтому очень важно физический и умственный труд чередовать с отдыхом.

      Все эти рекомендации универсальны для профилактики практически всех инфекционных болезней, включая и некоторые экзотические, такие как чума, холера, желтая лихорадка и т. п. В этой череде несколько особняком стоит сравнительно новое для эпидпрактики заболевание - ВИЧ/СПИД. Система гигиены для профилактики этого заболевания, помимо традиционного набора, включает и ряд специфических требований. Например, врач общей практики должен знать - и доводить до сознания своих пациентов, особенно молодых, сведения - об опасности анальных половых контактов, поскольку они травматичны и нарушают целостность кожных покровов и слизистых, о недопустимости введения наркотиков общим инструментарием, о риске интимного общения с проститутками и т. п. ВИЧ/СПИДу суждено перевернуть мировоззрение всего общества, поскольку спасти от него в подавляющем большинстве случаев может личная культура человека как физическая, так и нравственная. ВИЧ/СПИД заставил медицину приблизиться к семье, заново оценить ее как стабилизирующую и облагораживающую ячейку общества. И хотя проблемы, связанные с этим заболеванием, уходят далеко за рамки медицины, профилактика его все же остается за ней. И, прежде всего - за врачом общей практики, работающим со всей семьей.

      Все изложенное здесь достаточно элементарные истины. Но многие ли исповедуют эти истины в жизни? Конечно, существуют Центры медицинской профилактики, однако широкое население там не частый гость. Людям вообще не свойственно заниматься активным поиском профилактических знаний. Они живут, не думая о том, что могут заболеть, по принципу «пока гром не грянет, мужик не перекрестится». К сожалению, и многие из врачей в этом смысле не исключение. Но, в отличие от всех прочих, на нас лежит ответственность за здоровье и жизнь других людей. Поэтому наш долг терпеливо и настойчиво менять отношение людей к своему здоровью.

      Инфекционные болезни и медицинская психология

      «Мягкости полон, пускай приближается врач», - рекомендует Салернский кодекс здоровья. Можно привести и другое высказывание, принадлежащее сирийскому врачу Сарадже: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам будет легче одолеть ее». Эти слова наполняются особым содержанием при общении врача с инфекционным больным. Исход болезни может напрямую зависеть от того, как сложатся взаимоотношения больного и врача. И в этом смысле на враче общей практики, первым оказывающимся у постели больного, лежит особая ответственность. Прежде всего, потому, что людям свойственно переживать свой статус «заразного» очень болезненно. При всей мудрости салернских рекомендаций, одна из них едва ли может быть принята к действию:

      Или пускай избегает заразных касаний болезни:

      То есть бопьново, одежды, ево покрывала, подстилки, Простыней, как и всево, что на тепе ты тронул рукою.

      История знает многочисленные примеры самоотверженного поведения врачей, вспомним подвижничество земских докторов дореволюционной России в холерные годы. И врач общей практики не имеет права в общении с инфекционным больным усугублять его временный комплекс неполноценности.

      Боязнь госпитализации и обследования близких по контакту нередко вынуждает людей скрывать свое заболевание. Поэтому врач общей практики должен взять на себя просветительную работу с инфекционными больными и их родственниками, разъяснение тех опасностей, которыми чревато сокрытие факта заболевания. Особенно важна роль семейного врача после выписки больного из стационара. Больной должен знать степень опасности его пребывания дома, среди близких, особенно детей. О мерах предосторожности надо говорить убедительно и понятно, но не запугивать больных, так как у тревожных и впечатлительных личностей может возникнуть необоснованный страх заразить своих родных.

      Все это требует от врача общей практики понимания, сочувствия и терпения. Только при этом условии между врачом и больным возникает тот доверительный контакт, при котором профилактические усилия достигают цели.

      Вместо заключения нам бы хотелось в последний раз обратиться к Салернскому кодексу здоровья.

      Школа салернская так королю англичан написала:

      Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней, Тягость забот отгони и считай недостойным сердиться, Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным Бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. Долго мочу не держи, не насилуй потугами стула;

      Будешь за этим следить - проживешь ты долго на свете. Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище.