Приложение 7

      ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИС У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

      ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах - цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

      Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

      Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи сих меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

      Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и ее компонентами.

      В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализных отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.

      Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых оболочек.

      Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:

      - при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

      - все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.;

      - медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы);

      открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

      - при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;

      -если кровь поп ала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку носа - обработать 1% раствором протаргола; на слизистую оболочку рта -полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия или 1% раствором борной кислоты;

      - при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица:

      защитную маску, очки, защитные щитки;

      - разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);

      - медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

      - бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

      - поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатывают 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;

      - заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

      - запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой за рабочим столом;

      - не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур медицинскому персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

      Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т. е. через 1 и 6 мес после первой прививки (вакцины компаний «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смит Клейн Бичем», либо «Комбиотек»).

      В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями, медицинскому работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям также 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 мес в поликлиническом отделении инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина (тел.: 277-56-71) или Санкт-Петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом (тел.: 251-96-29). Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее - не позднее 1-2-х суток после травмы. Травмы медработников должны учитываться в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 мес у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.

      Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случился, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторых других (CDC, MMMWK; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276 (2)).

      Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79 % уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидина на плод и/или новорожденного выражается в 67 % уменьшении перинатальной ВИЧ-трансмиссии, защитный эффект азидотимидина лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови. Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем, риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии), или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограниченны. Однако в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациям и к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

      Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

      При изучении связи заражения медицинских работников с ранениями иглами ВИЧ-трансмиссия была выявлена в 20 случаях из 6135 наблюдений (0,33%) [Bartlett I., 1999]. В исследованиях CDC 37 случаев чрезкожного заражения ВИЧ с сероконверсией и 39 лиц в контрольной группе (MMWR, 1996, 45, 468) показано, что риск был при:

      - глубоких повреждениях,

      - видимой крови в ране,

      - игла находилась в вене или артерии,

      -источник был с прогрессирующим заболеванием и, вероятно, с высокой вирусной нагрузкой.

      Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования

      Степень риска заражения*

      При поверхностной травматиза-ции кожи и слизистых оболочек или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки

      Азидотимидино-терапия в течение 4 нед или прием 2 ингибиторов обратной транскриптазы

      

      * Учитывается ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:

      - при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу

      -При развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 Т-хелперов ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химиопрофилактика по 1 типу (J Bartlett Medical Management of HIV infection, USA, Baltimore, 1998)

      ** Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение одного часа. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный результат ИФА обычно доступен в течение 24-48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекции, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК или ВИЧ ДНК.

      На основании этих исследований позже, в 1998 г., была предложена более точная агрессивная антиретровирусная терапия (MMWR, 1998,47, RR-7).

      Рекомендуется последовательно оценить риск повреждения (EC – exposure code); затем изучить или исследовать ВИЧ- статус пациента (HIV SC – status code) и далее на основании этих данных определить характер профилактики (схема).

      Шаг 1

      Определить характер повреждения (EC – exposure code); источник инфицирования содержал кровь или жидкость организма или другие потенциально опасные материалы.

      Шаг 2

      Определить ВИЧ- статус человека, от которого произошло повреждение слизистых (HIV SC – status code)

      Шаг 3

      Определить посттравматичную профилактику

BC	HIV ST	Режим профилактики
1	1	Химиопрофилактика не предлагается, риск маловероятен,
		необходимо учитывать токсичность лекарств
1	2	Предлагается основной режим, однако следует учесть риск
		токсичности лекарств и риск инфицирования и выбрать
		преимущества между ними
2	1	Рекомендуется основной режим профилактики, риск ВИЧ-
		трансмисии вероятен
2 3	2 1 и 2	Рекомендуется расширеный режим, тип повреждения увеличивает риск ВИЧ- трансмиссии

Стоимость профилактики РЕР ( J. Bartlett, 2000г)

      * Розничные цены в московских аптеках на 29.05.2000.

      **Временно в московских аптеках отсутствует.

      Рекомендуемые режимы:

      - основной режим - включает зидовудин (АЗТ) 600 мг в 2-3 приема вдень и ЗТС (ламивудин) 150 мг 2 раза в день или комбивир 2 раза в день;

      - усиленный режим - основной режим и дополнительно нельфинавир 750 мг - 3 раза в сутки или криксиван 800 мг каждые 8 ч.