(из приказа МЗ РФ 03.06.1 996 г. № 226/79)

      ВВЕДЕНИЕ

      Вирусный гепатит В (ВГВ) является наиболее частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени, от которых ежегодно в мире умирают более 2 000 000 человек. Показатели летальности у больных острым ВГВ в России достигают 1,5% без тенденции к снижению.

      Основными источниками ВГВ являются больные хроническими формами инфекции, носители вируса, а также больные острым ВГВ. Заражение ВГВ происходит парентеральным путем при проведении различных лечебно-диагностических процедур, переливании крови и ее препаратов, половым путем, а также при тесном бытовом общении с больными или носителями вируса.

      Важную роль играет передача вируса ГВ от матерей-носителей этого вируса новорожденному, при этом инфицируются от 40 до 90% таких детей.

      Инфекция, приобретенная в раннем возрасте, часто принимает хроническое течение и приводит к формированию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

      Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация. Вакцинация является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени и снижает уровень носительства вируса в популяции.

      Всемирная Организация Здравоохранения, обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HBsAg. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей.

      В России разработана и разрешена к применению в практике здравоохранения отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В фирмы Комбиотех ЛТД, которая по своим

      характеристикам соответствует требованиям ВОЗ и по эффективности не уступает зарубежным аналогам.

      Кроме того, в России зарегистрированы коммерческие зарубежные вакцины производства фирмы Мерк Шарп и Доум - «H-B-Vax II», фирмы Смит-Кляйн Бичом - «Энджерикс В» и производства Республики Куба - «Rec-HBsAg». Краткая характеристика зарегистрированных в России вакцин представлена в табл. 24.

      Учитывая эпидемиологические особенности гепатита В, вакцинации в первую очередь подлежат дети раннего возраста и взрослые, относящиеся к группам высокого риска заражения.

Таблица 24

      Характеристика рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В, зарегистрированных в Российской Федерации   Вакцины

      *Дети, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, получают дозу 0,5мл.

      ** Форма выпуска для использования у больных, находящихся на ге-модиализе.

      ***Форма выпуска для использования у детей до 10 лет.

      Вакцинопрофилактика гепатита В у детей

      С учетом различий в распространенности данной инфекции и финансовых возможностей закупки вакцины рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепатита Вереди разных групп детей.

      1. На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HBsAg, вакцинации, прежде всего, подлежат:

      1.1. Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в один месяц, при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 ч жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 мес совместно с противо-коревой вакциной. Вакцинацию новорожденных БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-7-й день после родов. При необходимости введение оральной полиомиелитной вакцины при рождении разрешается совмещать с вакциной против гепатита В.

      1.2. В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% необходимо вакцинировать не только новорожденных, родившихся у матерей-носителей HBsAg, ной всех новорожденных, так как риск их заражения на этих территориях в первые годы жизни достаточно велик. Вакцинацию новорожденных в этих регионах проводят трехкратно: первая прививка в роддоме, вторая через 1 мес и третья - вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 мес. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививками, третья прививка проводится через 6 мес после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря профилактических прививок.

      1.3. Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим ВГВ. Прививки им проводят трехкратно с интервалами в 1 и 6 мес после первой. Рекомендуется сочетать введение вакцины против гепатита В с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок.

      1.4. Дети домов ребенка и интернатов. Прививки им проводятся трехкратно с интервалом в 1 и 6 мес после первой вакцинации.

      1.5. Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Прививки проводятся четырехкратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.

      2. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. Прививки проводятся трехкратно. При этом первую дозу удобно сочетать с АКДС-2 и ОПВ-2 в возрасте 4,5 мес, вторую - с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6 мес и третью - с ЖИВ в 12 мес (табл. 25).

Таблица 25

Схема вакцинации против гепатита В детей раннего возраста в рамках календаря профилактических прививок

      Переход на сплошную вакцинацию детей первого года жизни не должен вести к прекращению первоочередной вакцинации новорожденных от матерей-носителей HBsAg и проживающих в высокоэндемичных зонах.

      3. На третьем этапе, учитывая рост заболеваем ости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: 2 первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.

      Вакцинопрофилактика гепатита В у взрослых

      В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В:

      1. Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, в первую очередь хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т. д.

      2. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений - их вакцинацию следует закончить до начала производственной практики.

      3. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе.

      4. Семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей HBsAg.

      5. Наркоманы.

      При достаточном количестве вакцины прививки против гепатита В можно проводить всем группам населения.

      Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Ревакцинация проводится через 7 лет.

      Отбор для вакцинации

      Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц - носителей антигена и лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции.

      Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров гепатита В и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения.

      Скрининг беременных на HBsAg вполне оправдан тяжестью заболевания рожденных у них детей и проводится в соответствии с имеющимися инструктивно-методическими документами (на 8-й и 32-й неделе беременности).

      Сочетание с другими прививками

      Рекомбинантная дрожжевая вакцина сочетается с вакцинами календаря профилактических прививок (БЦЖ, АКДС, полиомиелитной, коревой и паротитной вакцинами). Сочетанная иммунизация вызывает образование антител к вирусу гепатита В, не влияя на иммуногенность других вакцин и не вызывая каких-либо побочных реакций. При необходимости интервал между второй и третьей прививками против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последнюю прививку с вакцинами календаря.

      Побочные явления при применении вакцин против гепатита В редки. Может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции. Редкие осложнения указаны в инструкциях по применению вакцин.

      Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Вакцина не вводится при выраженной реакции на предыдущую дозу, лицам с гиперчувствительностью на ее компоненты (см отри инструкцию к препарату), а также лицам с тяжелым лихорадочным заболеванием (вводится по выздоровлении). Нетяжелая инфекция не препятствует введению вакцины. Прививки беременным проводятся только в случае предполагаемого инфицирования вирусом ГВ.

      Схемы введения и дозы

      Курс вакцинации проводится по двум основным схемам. Первая схема, т.е. вакцинация с месячным интервалом (0-1-2 мес), дает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HBsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом ГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводится ревакцинация через 12-14 мес.

      При второй схеме, т. е. когда две первые инъекции проводят с интервалом в 1 мес и третью через 6 мес от начала прививок (0-1-6 мес), иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.

      В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее Улет.

      Техника введения. Вакцина против гепатита В, как всякая адсорбированная вакцина, вводится внутримышечно (кроме лиц со сниженной свертываемостью крови, которым она вводится подкожно). Новорожденным и грудным детям рекомендуется вводить ее в переднебоковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым - в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок.

      Иммуногенность. Защитный уровень антител в крови 10 ME и выше достигается после полного курса иммунизации у 85%-95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 50-60% вакцинированных. Детям и взрослым, находящимся на гемодиализе, рекомендуется введение двойной дозы вакцины четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес, последняя - через 6 мес.

      Хранение вакцины. Вакцины хранят при температуре от +2 до +3 "С. Срок хранения 30-36 мес. Вакцины нельзя замораживать.

      Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 рази носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.

Таблица 26

Календарь профилактических прививок против инфекционных заболеваний, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных территориях и по эпидемическим показаниям (из приказа МЗ РФ 18.12.97 №375)

Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяется Минздравом России по представлению органов управления здравоохранением субъектов Российский Федерации и центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации

Таблица 27

Прививочный календарь России с учетом вакцинации с гепетитом B (В.Ф. Учайкин, Педиатрия, 1997, №8. с.39)

Прививка против (название инфекции), название вакцины (дано в скобках). Сроки вакцинации