Приложение 3

      Диагностика иммунодефицитных состояний (ИДС)

      Диагностика базируется на анамнестических, клинических и лабораторных данных.

      Анамнез

      О существовании ИДС у обследуемого можно предположить, принимая во внимание следующее.

      • Патология у ближайших родственников обследуемого:

      - аутоиммунные и аллергические заболевания;

      - злокачественные заболевания;

      - врожденные формы иммунодефицита (ИД);

      - малая продолжительность жизни.

      • Влияние, которое оказали в периоде беременности и родов на состояние иммунной системы ребенка:

      - инфекционные и паразитарные болезни;

      - интоксикации;

      - радиация и радионуклиды;

      -осложненное течение беременности и родов;

      - преждевременные роды;

      - продолжительность естественного вскармливания;

      - характер искусственного вскармливания.

      • Физиологические причины ИДС:

      - период новорожденное-™;

      - пубертатный период;

      - беременность и лактация;

      - старость.

      • Воздействие неблагоприятных экологических факторов.

      • Профессиональные и бытовые вредности.

      • Наличие тяжелой или многочисленной соматической патологии.

      • Депрессивная фаза циклотимии.

      • Частые инфекционные заболевания.

      • Оппортунистические инфекции, являющиеся еще большими индикаторами ИДС. (Так, рецидивы заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса, чаще двух эпизодов в год позволяют предположить наличие ИДС. На еще большую тяжесть ИДС указывают рецидивы опоясывающего герпеса, распространенный и инвазивный кандидоз слизистых оболочек и др.). Этиология этих заболеваний позволяет предположить и тип ИД. Так частые вирусные и микотические инфекции свидетельствуют в пользу Т-клеточного ИД. Повторные бактериальные инфекции (стафило- и стрептодермии, ангины, синусит, бронхит, пневмония, холецистит, пиелонефрит и др.) позволяют предполагать нарушения в фагоцитарном, комплементарном и В-клеточном звеньях иммунной системы.

      • Дисбактериоз.

      • Наличие аутоиммунных и аллергических заболеваний.

      • Состояние хронического дистресса.

      • Длительный прием медикаментов.

      • Онкологическая патология.

      • Хронические интоксикации (алкоголизм, курение, наркомания и токсикомания).

      • Синдром хронической усталости.

      • Нерациональное питание, гипо- и авитаминоз.

      Физикальное обследование

      • Оценка состояния органов иммунитета. В пользу ИДС свидетельствуют:

      - status thymico-lymphaticus;

      - гиперплазия (или выраженная гипоплазия) лимфатических узлов;

      - воздействия на органы иммунной системы (тимэктомия, тонзиллэктомия, спленэктомия, аппендэктомия, лимфаденэктомия, рентгеновское облучение костного мозга, лимфоферез и другие эфферентные методы).

      • Оценка состояния питания. В пользу ИД свидетельствуют:

      - признаки трофической недостаточности (физический маразм, квашиоркор) или ожирение.

      • Признаки эндокринопатии.

      • Наличие заболеваний-маркеров ИД (различные виды рецидивирующих герпетических инфекций, микозы, стрепто- и стафилодермии, экзема, контагиозный моллюск, бородавки, остроконечные кондиломы и другие виды опухолевых заболеваний, аутоиммунные и аллергические заболевания, дисбактериозы, рецидивирующие оппортунистические инфекции внутренних органов и др.).

      Лабораторное обследование

      Гемограмма. Для получения правильных результатов анализа гемограммы следует (как и при анализе иммунограммы) использовать абсолютные показатели числа форменных элементов лейкоцитарной формулы.

      Этот вид исследования позволяет получить самые первые представления о состоянии иммунной системы. Так, первичным гематологическим признаком многих НДС является лейкопения. Ее сочетание с эритроцитопенией, тромбоцитопенией (панмиелофтиз) свидетельствует об угнетении костномозгового кроветворения, что может наблюдаться при воздействии ионизирующего излучения, тяжелых металлов, лекарственных средств. Однако более часто встречается гранулоцитопения. Транзиторная гранулоцитопения - характерный признак многих острых вирусных и некоторых бактериальных (тифо-паратифозные инфекции, бруцеллез и др.) и протозойных инфекций.

      Вялотекущие гнойные инфекции, рецидивы фурункулеза, пневмонии и т. п., сопровождающиеся нейтропенией, свидетельствуют об ИДС (недостаточность гранулоцитарных и других неспецифических факторов иммунитета). Тяжелое течение гнойных инфекций при наличии нейтропении позволяет предположить наличие тяжелого ИДС. Особенно прогностически неблагоприятна в таких случаях моноцитопения (< 300 клеток в 1 мкл).

      Наличие лейкопении за счет лимфоцитопении (< 1800 клеток в 1 мкл) свидетельствует о дефекте клеточного звена иммунитета, более того, чащеоТ-клеточном ИД (так как 70-80% периферических лимфоцитов - Т-клетки).

      На существование В-клеточного ИД могут указывать: выраженная лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия и низкая СОЭ. В пользу активации В-клеточного звена (при аутоиммунных процессах) свидетельствуют высокие значения вышеуказанных показателей (лимфоцитоз, гипергаммаглобулинемия и высокая СОЭ).

      Иммунограмма позволяет более точно оценить функциональное состояние и характер патологических изменений со стороны иммунной системы. Анализ осуществляется при одновременном исследовании гемограммы, так как расчет производят по общему числу периферических лимфоцитов. Также, как и гемограмма, «процентная» характеристика «клеточной части» иммунограммы неинформативна. Каждая иммунологическая лаборатория указывает в анализах «свою» норму. Ниже представлена «Карта исследования иммунного статуса», разработанная в научно-исследовательской лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России в Санкт-Петербурге (зав.- проф. Н. М. Калинина), в которой наряду с количественными содержатся и функциональные показатели, дающие ответ на вопрос о возможностях иммунного реагирования организма взрослого человека.

      Карта исследования иммунного статуса

      I. Паспортные данные

      II . Диагноз

      III. Ф.И.О. направляющего врача

IV. Параметры клеточного иммунитета

V. Параметры цитокинового звена иммунитета

VI Параметры гуморального звена иммунитета

VII Система комплемента. Содержание компонентов комплемента в сыворотке крови (мкг/мл):

VIII Система нейтрофильных гранулоцитов:

IX Функциональная активность лимфоцитов:

X. Система HLA:

XI ЦИК (Циркулирующие иммунные комплексы):

      Заключение

      Для оценки состояния Т-клеточного звена иммунитета используют заключение о наличии относительного или абсолютного Т-клеточного ИДС хелперного или цитотоксического типа. Каждый из них может включать гипо- или гипервариант. Например, при снижении общего числа Т-лимфоцитов за счет CD4 при нормальном абсолютном количестве CDS-л им фоцитов делают заключение о наличии Т-клеточного ИДС хелперного типа по относительному гиперцитотоксическому варианту. Это характерно для многих хронических и рецидивирующих инфекций.

      Вторичный Т-клеточный ИД цитотоксического (снижение числа С08-лимфоцитов) типа по абсолютному (или относительному) гиперхелперному варианту характерен для многих аллергических и аутоиммунных заболеваний, особенно в сочетании с признаками активации В-клеточного звена иммунитета (увеличение числа CD20-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЦИК и СОЭ).

      При абсолютном лимфоцитозе за счет Т- и В-клеток дают заключение о смешанном Т-клеточном (например, гиперхелперном) и гипер-В-клеточном ИД и т. д., сопоставляя Т-клеточный ИД с клиникой заболевания.

      Для характеристики В-клеточного (гуморального) звена иммунитета наиболее широко используется определение одного из функциональных показателей -количества иммуноглобулинов основных классов.

      Поскольку дети лишь с 2-3 мес начинают вырабатывать собственный IgM в достаточных количествах, выявление этого класса иммуноглобулинов в сыворотке крови новорожденного (или его пупочного канатика) в концентрации 0,2 г/л и более - свидетельствует о внутриутробной инфекции. Обычно содержание IgG резко снижается в течение первого месяца жизни, стабилизируется на втором месяце и после этого начинает вновь расти. Так происходит смена материнских IgG на собственные. Устойчиво низкие показатели иммуноглобулинов после трех месяцев жизни свидетельствуют о необходимости проведения заместительной терапии внутривенно вводимыми иммуноглобулинами.

      При аллергических и аутоиммунных заболеваниях показано определение уровней IgE. Степень повышения и их динамика в процессе лечения определяют его эффективность и показания к использованию эфферентных способов терапии (иммуносорбция, плазмаферез и др.).

      Показателем функции гуморального звена иммунитета является также уровень сывороточных антител после искусственной иммунизации.

      Показатели уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) имеют важное значение (особенно увеличение количества ЦИК средних и мелких размеров) при заболеваниях с аутоиммунным компонентом и используются для прогнозирования их рецидивов и обострений, а также для определения показаний к проведению эфферентных методов терапии.

      Определение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и моноцитов чрезвычайно важно при наличии у обследуемых рецидивирующих гнойных инфекций.

      Определение общей гемолитической активности комплемента часто необходимо для выявления врожденных иммунодефицитов, используется как скрининговый метод с последующим изучением отдельных компонентов комплемента.

      Изучение интерферонового статуса чаще всего необходимо до начала применения в терапии индукторов интерферона. Оно позволяет своевременно выявить рефрактерность интерферонпроизводящих клеток к этой категории препаратов.

      Таким образом, после анализа иммунограммы устанавливают вид и тип ИД (Т-клеточный: хелперный, цитотоксический с относительным или абсолютным гипо- и гипер вариантами; В-клеточный, гранулоцитарный, моноцитарный, комплементарный, смешанный). Далее, с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений, указывается характер ИД: компенсированный, субкомпенсированный или дескомпенсированный. После этого решают вопрос о виде и методах иммунсориентированной терапии.